Chronische Nierenerkrankungen (CNE) sind ein progressiver und irreversibler Verlust der Nierenfunktion. In Italien sind etwa 5 Millionen Menschen betroffen, davon 50.000 in Dialyse. Die Nierenfunktion wird durch die glomeruläre Filtrationsrate (GFR, eGFR) gemessen: Es werden fünf Stadien von G1 (eGFR > 90 ml/min: normal) bis G5 (eGFR < 15 ml/min: Nierenendstadium) klassifiziert. Ernährung ist eine der Säulen der CNE-Behandlung in allen Stadien, mit unterschiedlichen Zielen für jede Phase: Verlangsamung des Fortschritts zum Nierenendstadium (durch Eiweißrestriktion zur Entlastung der Nieren), Vermeidung metabolischer Komplikationen (Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, metabolische Azidose, Dyslipidämie) und Aufrechterhaltung eines angemessenen Ernährungszustands (Mangelernährungsrisiko nimmt mit fortschreitender CNE zu).

Eiweißrestriktion: das Grundprinzip

Die Begrenzung der Proteinzufuhr ist der Eckpfeiler der Nierenernährung in den Stadien G3-G5 (ohne Dialyse). Der Grund: Proteine werden verstoffwechselt und produzieren Harnstoff und andere stickstoffhaltige Produkte (Kreatinin, Harnsäure), die von den Nieren ausgeschieden werden müssen. Die Reduzierung der Proteinbelastung verringert die Produktion dieser urämischen Stoffe, entlastet die Restnierenfunktion und kann das Fortschreiten der CNE verlangsamen. Empfohlene Proteinzufuhr nach den 2024 KDIGO-Richtlinien: CNE G3-G4 ohne Dialyse: 0,6–0,8 g/kg/Tag Protein (gegenüber 1,0–1,2 g/kg/Tag für die Allgemeinbevölkerung). CNE G5 (vor Dialyse/konservativ): weitere Reduktion auf 0,3–0,5 g/kg/Tag möglich mit Supplementierung essentieller Aminosäuren (Keto-Analoga: Ketosteril). Dialyse (Hämodialyse und Peritonealdialyse): Die Proteinzufuhr muss ERHÖHT werden (1,2–1,5 g/kg/Tag), da die Dialyse Aminosäuren aus dem Blut entfernt. Bei Dialyse ist Proteinrestriktion kontraproduktiv. Die Bedeutung der Proteinqualität: Bei strenger Proteinrestriktion (unter 0,6 g/kg/Tag) ist es essentiell, dass die aufgenommenen Proteine eine hohe biologische Wertigkeit haben (vollständige essentielle Aminosäuren): Eier, Fisch, weißes Fleisch, Milchprodukte (in Mengen, die mit der Phosphorrestriktion vereinbar sind). Keto-Analoga (Ketosteril): Ersatzstoffe für essentielle Aminosäuren mit Ketosäuren, die während des Stoffwechsels keinen Harnstoff produzieren. Sie ermöglichen ultra-restriktive Proteindiäten (0,3–0,4 g/kg/Tag echtes Protein) ohne Mangelernährung und verlangsamen das CNE-Fortschreiten erheblich.

Kaliumbeschränkung: welche Lebensmittel zu begrenzen sind

Hyperkaliämie (erhöhtes Plasma-Kalium: über 5,5 mEq/L) ist eine ernsthafte CNE-Komplikation, da sie potenziell tödliche Herzrhythmusstörungen verursachen kann. Erkrankte Nieren können Kalium nicht angemessen ausscheiden. Kaliumreiche Lebensmittel (zu begrenzen oder zu vermeiden): Früchte: Banane (358 mg K/100 g), Kiwi (312 mg), getrocknete Aprikose (1160 mg!), Orange (181 mg), Avocado (485 mg). Gemüse: Kartoffeln (379 mg), Tomaten (237 mg), Spinat (558 mg), getrocknete Pilze (sehr hoch). Hülsenfrüchte: Bohnen (452 mg), Linsen (369 mg). Nüsse (sehr hoch). Dunkle Schokolade. Kaffee und Fruchtsäfte. Wie man Kalium in Gemüse reduziert (mehrfaches Kochen): Gemüse in kleine Stücke schneiden, mindestens 1–2 Stunden in kaltem Wasser einweichen (Wasser zweimal wechseln), in reichlich Wasser kochen (Verhältnis 1:10 Gemüse zu Wasser), abtropfen lassen und Kochwasser verwerfen (nicht für Suppen wiederverwenden: es enthält extrahiertes Kalium). Dieses Verfahren reduziert das Gemüsekalium um 30–50%. Es ist nicht ausreichend für alle Patienten mit schwerer Hyperkaliämie, hilft aber denjenigen mit milder bis mittelschwerer CNE. Kaliumarme Lebensmittel (vorzuziehen): Reis, Pasta, Brot, Apfel, Birne, Dosananas (gespült), gekochte grüne Bohnen.

Phosphorrestriktion: die verborgene Gefahr von Zusatzstoffen

Hyperphosphatämie ist eine häufige Komplikation fortgeschrittener CNE, die zur Herz-Kreislauf-Verkalkung beiträgt (die Haupttodesursache bei Nierenpatienten). Die Nierendiät begrenzt Phosphor auf 800–1.000 mg/Tag (gegenüber 1.200–1.500 mg/Tag in einer typischen italienischen Ernährung). Phosphorreiche Lebensmittel zu begrenzen: Milchprodukte (besonders Käse: 400–700 mg P/100 g), Fleisch und Fisch (200–250 mg P/100 g), Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, Nüsse, Eigelb. Die größte verborgene Gefahr: anorganische Phosphatzusatzstoffe. Anorganische Phosphate (E338–E343: Phosphorsäure und Phosphatsalze) werden als Zusatzstoffe hinzugefügt zu: kohlensäurehaltigen Getränken (besonders Cola: Phosphorsäure), industriell hergestellten Backwaren (Handelsbrot, Kekse, Snacks), Schmelzkäse (Käsescheiben, Käseaufstriche), verarbeiteten Fleischprodukten (Schinken, Würstchen, Aufschnitt), Frühstückscerealien, Instantsuppen, Snacks. Anorganische Phosphate werden vom Darm fast vollständig (90–100%) aufgenommen, im Vergleich zu 40–60% der organischen Phosphate aus natürlichen Proteinen. Phosphat aus Zusatzstoffen ist für Nierenpatienten weitaus gefährlicher als Phosphat aus ganzen, unverarbeiteten Lebensmitteln. Die praktische Lektion: Bei Nierendiät müssen ultra-verarbeitete Produkte (die oft Phosphatzusatzstoffe enthalten) mehr vermieden werden als natürliche phosphorreiche Produkte.

Natriumrestriktion: Bluthochdruck und Flüssigkeitsretention

Eine Natriumreduktion wird in allen CKD-Stadien empfohlen, um Bluthochdruck und Flüssigkeitsansammlung zu kontrollieren. Ziel: weniger als 2 g Natrium pro Tag (entspricht weniger als 5 g Speisesalz). Das Hauptproblem ist verstecktes Natrium: Brot und Backwaren (italienisches Brot enthält durchschnittlich 1,5–2 g Salz pro 100 g), Fleischprodukte und Wurstwaren (Schinken: 800–1.200 mg Natrium/100 g), Hartkäsesorten, Konserven und eingelegte Lebensmittel, Saucen und Würzmittel (Sojasauce, Ketchup, Brühwürfel), Fertiggerichte und Tiefkühlkost. Wie man Natrium reduziert, ohne auf Geschmack zu verzichten: Kräuter und Gewürze verwenden (Basilikum, Rosmarin, Kurkuma, Ingwer, Pfeffer) zum Würzen ohne Salz, hochwertiges natives Olivenöl zum Verfeinern, Balsamico-Essig und Zitronensaft als Salzalternativen auf Salaten, Würzmittel selbst zubereiten (kommerzielle Saucen vermeiden), salzfreies Brot wählen (toskanisches Brot, traditionelles apulisches Brot: von Natur aus salzfrei). Salzersatzstoffe (Kaliumchlorid, „Diätsalz"): bei CKD absolut vermeiden, da es reines Kalium ist. Dies kann zu tödlicher Hyperkaliämie führen.

Kalzium und Vitamin D bei CKD

Der Kalzium- und Vitamin-D-Stoffwechsel ist bei CKD tiefgreifend gestört. Die Nieren produzieren die aktive Form von Vitamin D (Calcitriol, 1,25-Dihydroxycholecalciferol): Mit Fortschreiten der CKD sinkt die Calcitriol-Produktion, was zu sekundärem Hyperparathyreoidismus führt (das Parathormon steigt, um den gesunkenen Kalziumspiegel auszugleichen), zu Knochenmasseverlust (renale Osteodystrophie) und Hypokalzämie (niedriger Serumkalziumspiegel). Behandlung: Calcitriol-Supplementierung oder Analoga (Alfa-D3, Rocaltrol: vom Nephrologen verschrieben), kalziumbasierte Phosphatbinder (Kalziumkarbonat: bindet Phosphor im Darm vor der Aufnahme und reduziert Hyperphosphatämie). Vorsicht: In bestimmten CKD-Stadien kann überschüssiges Kalzium (aus Supplementierung und Kalziumbindern) zu kardiovaskulären Verkalkungen beitragen. Der Nephrologe muss Kalzium und Phosphor sorgfältig ausbalancieren. Überwachung: Kalzium, Phosphor, Parathormon (PTH), 25-OH-Vitamin D: werden bei CKD G3-G5 regelmäßig alle 3–6 Monate gemessen. Störungen des Mineralstoffwechsels müssen umgehend korrigiert werden, um renale Knochenerkrankungen zu verhindern und das kardiovaskuläre Risiko zu senken.

Ernährung bei Dialyse: Unterschiede zur nicht-dialytischen CKD

Mit Beginn der Dialyse ändern oder kehren sich einige Ernährungseinschränkungen um. Protein: Wie bereits erwähnt, muss die Proteinzufuhr bei Dialyse erhöht werden (nicht mehr Einschränkung, sondern hohes Ziel: 1,2–1,5 g/kg/Tag). Kalium: Die Dialyse entfernt Kalium, aber zwischen den Sitzungen sammelt sich Kalium wieder an. Die Kaliumrestriktion bleibt bestehen (besonders zwischen den Sitzungen: die 48–72 Stunden zwischen Dialysen bei dreimal wöchentlicher Hämodialyse). Bei kontinuierlicher Peritonealdialyse erfolgt die Dialyse täglich und die Einschränkung ist weniger streng. Phosphor: Die Einschränkung bleibt bestehen, ja sie ist bei Dialyse sogar wichtiger, da die Dialyse Phosphor nicht effizient entfernt. Phosphatbinder (Sevelamer, Lanthan, Kalziumkarbonat) müssen zu jeder Mahlzeit eingenommen werden. Flüssigkeiten: Bei der Hämodialyse sammeln sich zwischen den Sitzungen Flüssigkeiten an, was zu Ödemen und Bluthochdruck führt. Eine Flüssigkeitsrestriktion (oft 1–1,5 Liter Gesamtflüssigkeit pro Tag) ist unerlässlich. Dies umfasst alle in Lebensmitteln enthaltenen Flüssigkeiten (Obst, Gemüse, Suppen). Kalorien: Dialysepatienten haben oft Schwierigkeiten, eine ausreichende Kalorienzufuhr zu erreichen (mindestens 30–35 kcal/kg/Tag). Unterernährung ist bei Dialysepatienten sehr häufig und verschlechtert die Prognose. Orale Ernährungsergänzungen speziell für Dialyse (niedriger Phosphor- und Kaliumgehalt) werden oft verschrieben.