La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale in cui il sistema immunitario attacca la mielina (la guaina protettiva delle fibre nervose), causando placche demielinizzanti e determinando un rallentamento o un'interruzione della conduzione nervosa. Colpisce circa 130.000 persone in Italia (prevalenza in aumento: 260/100.000 in alcune regioni del nord). Non esiste una cura, ma i trattamenti immunomodulatori disponibili (interferone beta, acetato di glatiramer, natalizumab, ocrelizumab, fingolimod e molti altri) hanno ridotto drasticamente la frequenza delle ricadute e la progressione della disabilità. Il ruolo della dieta nella SM è un campo di ricerca attivo ma ancora largamente inconclusivo: nessuna dieta ha dimostrato in studi controllati la capacità di alterare il corso della malattia. Tuttavia, alcune strategie nutrizionali mostrano evidenze di beneficio sui sintomi, sulla qualità della vita e sui fattori di rischio associati.

Vitamina D nella SM: L'Evidenza più Forte

La vitamina D è il nutriente con l'evidenza più forte per un ruolo nella SM. Dati epidemiologici: la prevalenza della SM aumenta con la latitudine (meno sole, meno vitamina D prodotta nella pelle). Le popolazioni con elevata esposizione solare hanno bassa incidenza di SM. Le persone con SM hanno in media livelli di vitamina D più bassi rispetto alla popolazione generale. Gli studi longitudinali mostrano che bassi livelli di vitamina D alla diagnosi sono associati a maggiore frequenza di ricadute e progressione più rapida. Studi clinici: lo studio SOLAR (2019, Smolders et al.) e lo studio EVIDIMS (2021) sulla supplementazione ad alte dosi di vitamina D3 nella SM recidivante non hanno dimostrato una riduzione significativa delle ricadute rispetto al placebo a dosi standard di farmaci immunomodulatori. Tuttavia, gli studi osservazionali mostrano costantemente benefici. La posizione delle linee guida ECTRIMS: la supplementazione di vitamina D (2.000–4.000 UI/giorno) è consigliata per mantenere i livelli ematici di vitamina D 25-OH tra 40 e 60 ng/mL, sia per i potenziali effetti sulla SM che per i benefici sulla salute ossea (la SM è associata a un aumento del rischio di osteoporosi a causa della ridotta attività fisica e dell'uso di corticosteroidi). È consigliata una moderata esposizione solare, evitando il surriscaldamento (il calore peggiora temporaneamente i sintomi della SM attraverso il fenomeno di Uhthoff).

Il Modello Alimentare Protettivo: Evidenze Disponibili

La ricerca recente sulla nutrizione nella SM si è concentrata su modelli alimentari complessivi piuttosto che su singoli nutrienti. Dieta mediterranea: uno studio osservazionale di Stoiloudis et al. (2022, su 563 pazienti con SM) mostra che l'aderenza alla dieta mediterranea è associata a minore affaticamento, ridotta disabilità e migliore qualità della vita. Una sperimentazione randomizzata pilota (Wahls 2019) è in corso per valutare la dieta Wahls (una variante paleo ricca di verdure) rispetto a una dieta a basso contenuto di grassi saturi rispetto al controllo. Acidi grassi omega-3: gli studi in vitro e sui modelli animali mostrano effetti neuroprotettivi degli omega-3 (EPA e DHA) attraverso la riduzione dei mediatori infiammatori pro-SM. Gli studi clinici nella SM umana sono limitati e mostrano risultati preliminari positivi ma inconclusivi. La supplementazione di olio di pesce (1–2 g di EPA+DHA al giorno) è considerata sicura e potenzialmente benefica. Microbioma e SM: la disbiosi intestinale è documentata nella SM. Il microbioma intestinale modula il sistema immunitario attraverso meccanismi dell'asse intestino-cervello. Studi pilota su FMT e probiotici specifici nella SM sono in corso (NCT04397588, NCT04082910). I probiotici (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium animalis) in piccoli studi mostrano riduzione dell'infiammazione sistemica nei pazienti con SM: non ancora sufficiente per raccomandazioni cliniche, ma la ricerca è promettente.

Gestire i Sintomi della SM con la Dieta

Oltre agli effetti sulla progressione della malattia, la dieta può aiutare a gestire vari sintomi della SM. Affaticamento (il sintomo più comune della SM): l'affaticamento nella SM è complesso (affaticamento primario da danno neurologico più affaticamento secondario da inattività, disturbi del sonno, anemia, disfunzione tiroidea). Strategie dietetiche per l'affaticamento: mantenere un peso normale (il sovrappeso peggiora l'affaticamento), dieta a basso indice glicemico (evitando i picchi postprandiali di zucchero nel sangue che causano sonnolenza), adeguata idratazione (la disidratazione peggiora l'affaticamento), ferro e B12 adeguati (escludendo la carenza come causa di affaticamento prima di attribuirlo alla SM). Stitichezza: molto comune nella SM a causa dell'innervazione intestinale autonomica compromessa e della ridotta attività fisica. Gestione dietetica: fibra adeguata (25–35 g/giorno), adeguata idratazione (2 litri/giorno), probiotici (Lactobacillus, Bifidobacterium). Disfunzione della vescica: ridurre l'assunzione di liquidi per ridurre la frequenza urinaria è controproducente (aumenta il rischio di UTI). Mantenere un'adeguata idratazione (6–8 bicchieri di acqua al giorno) e ridurre la caffeina e l'alcol (diuretici e irritanti della vescica). Disfagia: può essere presente nelle forme avanzate di SM. La gestione è come nella sezione disfagia (articolo 342).

La Dieta Wahls: Análisis Crítico

La dieta Wahls es un régimen desarrollado por la Dra. Terry Wahls (médica con esclerosis múltiple progresiva primaria) que afirma haber mejorado significativamente su discapacidad mediante una alimentación diseñada específicamente para favorecer la función mitocondrial. Principios de la dieta Wahls: 9 raciones de verduras diarias (3 de hojas verdes, 3 de verduras de color, 3 de verduras con azufre como col y cebolla), cantidades significativas de carne de animales alimentados con pasto, pescado salvaje, huevos de gallinas criadas en libertad, eliminación de cereales, legumbres, lácteos y solanáceas (tomates, patatas, pimientos, berenjenas). Es esencialmente una dieta paleo modificada. Evidencia científica: Terry Wahls publicó un pequeño ensayo piloto abierto (no controlado: Wahls, Darling et al., 2014, 20 pacientes) que mostró mejora en la fatiga. Un ensayo controlado aleatorizado (dieta Wahls versus dieta baja en grasas saturadas versus control) está en curso (Wahls 2019, NCT02918175: resultados esperados en 2025). Análisis crítico: la dieta Wahls es muy restrictiva y difícil de mantener. La exclusión de legumbres y cereales integrales apenas se justifica con la evidencia actual. El enriquecimiento en verduras y ácidos omega-3 es casi con seguridad beneficioso. Recomendación: no adoptar la dieta Wahls en su versión completa sin supervisión de un dietista y neurólogo. Adoptar principios saludables (más verduras, omega-3, grasas saturadas reducidas) es ciertamente razonable.

Esclerosis Múltiple y Peso: Gestión del Sobrepeso

La obesidad es un factor de riesgo para la EM (aumenta el riesgo de desarrollarla en jóvenes: OR 2,0 para obesidad en adolescentes) y en quienes ya tienen EM empeora la discapacidad y la progresión. La reducción de peso en EM: mejora la fatiga (reduce la carga metabólica), mejora la movilidad funcional (reduce el peso a desplazar durante la marcha), reduce la inflamación sistémica (el tejido adiposo es fuente de citocinas proinflamatorias), mejora la respuesta a fármacos inmunomoduladores (algunos medicamentos tienen farmacocinética influida por el peso corporal). El riesgo opuesto: malnutrición en formas avanzadas de EM. La disfagia, la fatiga que dificulta cocinar, la actividad física reducida (riesgo de pérdida de masa muscular sarcopénica) pueden llevar a malnutrición. Se recomienda monitorizar el IMC y la composición corporal (BIA) en el seguimiento de la EM. Recursos italianos para la EM: AISM (Asociación Italiana de Esclerosis Múltiple, aism.it) dispone de guías nutricionales específicas, cursos de cocina adaptados y apoyo para personas con EM. La Fundación Italiana de Esclerosis Múltiple (FISM) financia investigación sobre nutrición en EM.