La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal. En Italia afecta aproximadamente a 5 millones de personas, con 50.000 en diálisis. La función renal se mide por la tasa de filtración glomerular (TFG, eGFR): se clasifican cinco estadios desde G1 (eGFR > 90 ml/min: normal) hasta G5 (eGFR < 15 ml/min: enfermedad renal en estadio terminal). La dieta es una de las piedras angulares del tratamiento de la ERC en todos los estadios, con objetivos diferentes para cada fase: frenar la progresión hacia la enfermedad renal terminal (reduciendo la carga de trabajo renal mediante restricción de proteínas), prevenir complicaciones metabólicas (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, acidosis metabólica, dislipidemia) y mantener un estado nutricional adecuado (el riesgo de desnutrición aumenta a medida que avanza la ERC).

Restricción de proteínas: el principio fundamental

Limitar la ingesta de proteínas es la piedra angular de la nutrición renal en estadios G3-G5 (sin diálisis). La razón: las proteínas se metabolizan produciendo urea y otros productos que contienen nitrógeno (creatinina, ácido úrico) que deben ser eliminados por los riñones. Reducir la carga de proteínas disminuye la producción de estos solutos urémicos, alivia la carga de trabajo renal residual y puede frenar la progresión de la ERC. La ingesta de proteínas recomendada según las directrices KDIGO 2024: ERC G3-G4 sin diálisis: 0,6–0,8 g/kg/día de proteína (frente a 1,0–1,2 g/kg/día para la población general). ERC G5 (prediálisis/conservadora): reducción adicional posible a 0,3–0,5 g/kg/día con suplementación de aminoácidos esenciales (keto-análogos: Ketosteril). Diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal): la ingesta de proteínas debe ser AUMENTADA (1,2–1,5 g/kg/día) porque la diálisis elimina aminoácidos de la sangre. En diálisis, la restricción de proteínas es contraproducente. La importancia de la calidad de las proteínas: con restricción severa de proteínas (por debajo de 0,6 g/kg/día), es esencial que las proteínas consumidas tengan alto valor biológico (aminoácidos esenciales completos): huevos, pescado, carnes blancas, productos lácteos (en cantidades compatibles con la restricción de fósforo). Keto-análogos (Ketosteril): sustitutos de aminoácidos esenciales con keto-ácidos que no producen urea durante el metabolismo. Permiten dietas con proteínas ultra-restringidas (0,3–0,4 g/kg/día de proteína real) sin desnutrición, frenando significativamente la progresión de la ERC.

Restricción de potasio: qué alimentos limitar

La hiperpotasemia (potasio plasmático elevado: por encima de 5,5 mEq/L) es una complicación grave de la ERC porque puede causar arritmias cardíacas potencialmente fatales. Los riñones enfermos no pueden eliminar adecuadamente el potasio. Alimentos ricos en potasio (a limitar o evitar): frutas: plátano (358 mg K/100 g), kiwi (312 mg), albaricoque seco (1160 mg!), naranja (181 mg), aguacate (485 mg). Verduras: patatas (379 mg), tomates (237 mg), espinacas (558 mg), champiñones secos (muy alto). Legumbres: alubias (452 mg), lentejas (369 mg). Frutos secos (muy alto). Chocolate negro. Café y zumos de frutas. Cómo reducir el potasio en verduras (cocción múltiple): corta las verduras en trozos pequeños, remoja en agua fría durante al menos 1–2 horas (cambia el agua dos veces), cuece en agua abundante (proporción verdura-agua 1:10), escurre y desecha el agua de cocción (no la reutilices para sopas: contiene potasio extraído). Este proceso reduce el potasio de las verduras en un 30–50%. No es suficiente para todos los pacientes con hiperpotasemia severa pero ayuda a los que tienen ERC leve a moderada. Alimentos bajos en potasio (preferibles): arroz, pasta, pan, manzana, pera, piña en lata (enjuagada), judías verdes cocidas.

Restricción de fósforo: el peligro oculto de los aditivos

La hiperfosfatemia es una complicación frecuente de la ERC avanzada que contribuye a la calcificación cardiovascular (la principal causa de muerte en pacientes renales). La dieta renal limita el fósforo a 800–1.000 mg/día (frente a 1.200–1.500 mg/día en una dieta italiana típica). Alimentos ricos en fósforo a limitar: productos lácteos (el queso en particular: 400–700 mg P/100 g), carnes y pescados (200–250 mg P/100 g), legumbres, cereales integrales, frutos secos, yemas de huevo. El principal peligro oculto: aditivos de fosfato inorgánico. Los fosfatos inorgánicos (E338–E343: ácido fosfórico y sales de fosfato) se añaden como aditivos a: bebidas carbonatadas (especialmente cola: ácido fosfórico), productos de panadería industrial (pan comercial, galletas, snacks), queso procesado (lonchas de queso, quesos para untar), carnes procesadas (jamón, salchichas, embutidos), cereales para el desayuno, sopas instantáneas, snacks. Los fosfatos inorgánicos se absorben casi completamente (90–100%) en el intestino, en comparación con el 40–60% de los fosfatos orgánicos de las proteínas naturales. El fosfato de los aditivos es mucho más peligroso para los pacientes renales que el fosfato de alimentos enteros sin procesar. La lección práctica: en la dieta renal, los productos ultra-procesados (que a menudo contienen aditivos de fosfato) deben evitarse más que los productos naturales ricos en fósforo.

Restricción de sodio: hipertensión y retención de líquidos

La reducción de sodio se recomienda en todos los estadios de la ERC para controlar la presión arterial y la retención de líquidos. Objetivo: menos de 2 g de sodio al día (equivalente a menos de 5 g de sal de mesa). El principal problema es el sodio oculto: pan y productos de panadería (el pan italiano contiene un promedio de 1,5–2 g de sal por 100 g), carnes procesadas y embutidos (jamón: 800–1.200 mg de sodio/100 g), quesos curados, alimentos enlatados y conservados, salsas y condimentos (salsa de soja, ketchup, cubitos de caldo), comidas preparadas y congeladas. Cómo reducir el sodio sin sacrificar el sabor: usar hierbas y especias (albahaca, romero, cúrcuma, jengibre, pimienta) para sazonar sin sal, aceite de oliva virgen extra de calidad para realzar el sabor, vinagre balsámico y zumo de limón como alternativas a la sal en ensaladas, preparar condimentos caseros (evitar salsas comerciales), elegir pan sin sal (pan toscano, pan tradicional de Apulia: naturalmente sin sal). Sustitutos de la sal (cloruro de potasio, "sal de dieta"): absolutamente evitar en la ERC porque es potasio puro. Puede causar hiperpotasemia fatal.

Calcio y vitamina D en la ERC

El metabolismo del calcio y la vitamina D se altera profundamente en la ERC. Los riñones producen la forma activa de la vitamina D (calcitriol, 1,25-dihidroxicolecalciferol): a medida que avanza la ERC, la producción de calcitriol disminuye, causando hiperparatiroidismo secundario (la hormona paratiroidea aumenta para compensar la reducción de calcio), pérdida de masa ósea (osteodistrofia renal), hipocalcemia (calcio sérico bajo). Tratamiento: suplementación de calcitriol o análogos (Alfa-D3, Rocaltrol: prescritos por el nefrólogo), quelantes de fosfato a base de calcio (carbonato de calcio: unen el fósforo en el intestino antes de la absorción, reduciendo la hiperfosfatemia). Precaución: en ciertos estadios de la ERC, el exceso de calcio (de la suplementación y los quelantes de calcio) puede contribuir a la calcificación cardiovascular. El nefrólogo debe equilibrar cuidadosamente el calcio y el fósforo. Monitoreo: calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH), vitamina D 25-OH: medidos regularmente cada 3–6 meses en la ERC G3-G5. Las anomalías del metabolismo mineral deben corregirse rápidamente para prevenir la enfermedad ósea renal y reducir el riesgo cardiovascular.

Dieta en diálisis: diferencias respecto a la ERC no dialítica

Con el inicio de la diálisis, algunas restricciones dietéticas cambian o se invierten. Proteína: como ya se ha señalado, en diálisis la ingesta de proteína debe aumentarse (ya no hay restricción sino un objetivo alto: 1,2–1,5 g/kg/día). Potasio: la diálisis elimina potasio, pero entre sesiones el potasio se acumula nuevamente. La restricción de potasio se mantiene (especialmente entre sesiones: las 48–72 horas entre diálisis en hemodiálisis tres veces por semana). En diálisis peritoneal continua, la diálisis es diaria y la restricción es menos severa. Fósforo: la restricción se mantiene, de hecho es más importante en diálisis porque la diálisis no elimina el fósforo de manera eficiente. Los quelantes de fosfato (sevelamer, lantano, carbonato de calcio) deben tomarse con cada comida. Líquidos: en hemodiálisis, entre sesiones los líquidos se acumulan causando edema e hipertensión. La restricción de líquidos (a menudo 1–1,5 litros de líquidos totales al día) es esencial. Esto incluye toda el agua contenida en los alimentos (frutas, verduras, sopas). Calorías: los pacientes en diálisis a menudo tienen dificultades para alcanzar una ingesta calórica adecuada (al menos 30–35 kcal/kg/día). La desnutrición es muy común en diálisis y empeora el pronóstico. Los suplementos nutricionales orales específicos para diálisis (bajo en fósforo y bajo en potasio) se prescriben frecuentemente.