Krooninen munuaissairaus (CKD) on munuaisten toiminnan asteittainen ja peruuttamaton heikkeneminen. Italiassa se vaikuttaa noin 5 miljoonaan ihmiseen, joista 50 000 on dialyysissä. Munuaisten toimintaa mitataan glomerulaarisen suodatuksen nopeudella (GFR, eGFR): viisi vaihetta luokitellaan G1:stä (eGFR > 90 ml/min: normaali) G5:een (eGFR < 15 ml/min: loppuvaiheen munuaissairaus). Ruokavalio on yksi CKD:n hoidon kulmakivistä kaikissa vaiheissa, ja jokaisella vaiheella on omat tavoitteensa: sairauden etenemisen hidastaminen loppuvaiheeseen (proteiinin rajoittamisella munuaisten kuormitusta vähentämällä), metabolisten komplikaatioiden ehkäiseminen (hyperkalemia, hyperfosfatemia, metabolinen asidoosi, dyslipidemia) ja riittävän ravitsemuksellisen tilan säilyttäminen (aliravitsemuksen riski kasvaa CKD:n edetessä).

Proteiinin rajoittaminen: perusperiaate

Proteiinin saannin rajoittaminen on munuaisravitsemuksen perusta vaiheissa G3-G5 (ilman dialyysia). Perustelu: proteiinit metaboloituvat tuottaen ureaa ja muita typpeä sisältäviä aineita (kreatiniini, virtsahappo), jotka munuaisten on poistettava. Proteiinin saannin vähentäminen pienentää näiden ureemisten aineosien tuotantoa, keventää jäljellä olevien munuaisten kuormitusta ja voi hidastaa CKD:n etenemistä. Suositeltu proteiinin saanti vuoden 2024 KDIGO-ohjeiden mukaan: CKD G3-G4 ilman dialyysia: 0,6–0,8 g/kg/päivä proteiinia (verrattuna 1,0–1,2 g/kg/päivään väestölle yleensä). CKD G5 (pre-dialyysi/konservatiivinen): mahdollinen lisäpienennys 0,3–0,5 g/kg/päivään oleellisten aminohappojen lisäravinteella (keto-analogit: Ketosteril). Dialyysi (hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi): proteiinin saantia on LISÄTTÄVÄ (1,2–1,5 g/kg/päivä), koska dialyysi poistaa aminohappoja verestä. Dialyysissa proteiinin rajoittaminen on haitallista. Proteiinin laadun merkitys: vakavalla proteiinin rajoituksella (alle 0,6 g/kg/päivä) on välttämätöntä, että kulutetulla proteiinilla on korkea biologinen arvo (täydelliset välttämättömät aminohapot): kananmunat, kala, valkoinen liha, maitotuotteet (fosforia rajoittavien määrien puitteissa). Keto-analogit (Ketosteril): oleellisten aminohappojen korvikkeet keto-hapoilla, jotka eivät tuota ureaa metaboliassa. Ne mahdollistavat erittäin rajoitetut proteiinin ruokavaliot (0,3–0,4 g/kg/päivä todellista proteiinia) ilman aliravitsemusta, mikä hidastaa merkittävästi CKD:n etenemistä.

Kaliumin rajoittaminen: mitkä ruoat rajoittaa

Hyperkalemia (kohonnut plasman kalium: yli 5,5 mEq/L) on vakava CKD-komplikaatio, koska se voi aiheuttaa mahdollisesti kuolemaan johtavia sydämen rytmihäiriöitä. Sairaat munuaiset eivät pysty riittävästi poistamaan kaliumia. Korkean kaliumin ruoat (rajoitettavat tai vältettävät): hedelmät: banaani (358 mg K/100 g), kiwi (312 mg), kuivattu aprikoosi (1160 mg!), appelsiini (181 mg), avokado (485 mg). Kasvikset: perunat (379 mg), tomaatit (237 mg), pinaatti (558 mg), kuivatut sienet (erittäin korkea). Palkokasvit: pavut (452 mg), linssit (369 mg). Pähkinät (erittäin korkea). Tumma suklaa. Kahvi ja hedelmämehu. Kaliumin vähentäminen kasviksissa (moninkertainen keittäminen): leikkaa kasvikset pieniksi paloiksi, liota kylmässä vedessä vähintään 1–2 tuntia (vaihda vesi kahdesti), keittää runsaassa vedessä (1:10 kasvisten ja veden suhde), kuori ja hylkää keittovesi (älä käytä sitä uudelleen keittoihin: se sisältää uutetun kaliumin). Tämä prosessi vähentää kasvisten kaliumia 30–50 %. Se ei riitä kaikille potilaille, joilla on vakava hyperkalemia, mutta auttaa niitä, joilla on lievä tai kohtalainen CKD. Matalan kaliumin ruoat (suositeltavat): riisi, pasta, leipä, omena, päärynä, säilötty ananas (huuhdottu), keitetyt vihreät pavut.

Fosforin rajoittaminen: lisäaineiden piilovaara

Hyperfosfatemia on edistyneen CKD:n yleinen komplikaatio, joka vaikuttaa sydän- ja verisuonten kalkkeutumiseen (munuaispotilaiden kuolinsyy numero yksi). Munuaisruokavalio rajoittaa fosforia 800–1 000 mg/päivään (verrattuna 1 200–1 500 mg/päivään tyypillisessä italialaisessa ruokavaliossa). Fosforia runsaasti sisältävät ruoat rajoitettaviksi: maitotuotteet (juusto erityisesti: 400–700 mg P/100 g), liha ja kala (200–250 mg P/100 g), palkokasvit, täysjyvät, pähkinät, kananmunan keltuaiset. Suurin piilovaara: epäorgaaniset fosfaattilisäaineet. Epäorgaanisia fosfaatteja (E338–E343: fosforihappo ja fosfaattisalat) lisätään lisäaineina: hiilihapollisiin juomiin (erityisesti kolaan: fosforihappo), teollisesti leivottuihin tuotteisiin (kaupallinen leipä, keksit, välipalat), prosessoiduun juustoon (juustoviileet, juustolevitteet), prosessoiduihin lihavalmistuksiin (kinkku, makkara, lihatuotteet), aamiaismuuroihin, pikaruoka-keittoihin, välipalat. Epäorgaaniset fosfaatit imeytyivät lähes täydellisesti (90–100 %) suolistossa, verrattuna 40–60 % luonnollisten proteiinien orgaanisista fosfaateista. Lisäaineista peräisin oleva fosfaatti on paljon vaarallisempi munuaispotilaille kuin fosfaatti kokonaisista, prosessoimattomista ruoista. Käytännön opetus: munuaisruokavaliossa ultraprosesoituja tuotteita (jotka usein sisältävät fosfaattilisäaineita) on vältettävä enemmän kuin luonnollisia fosforia sisältäviä tuotteita.

Natriumin rajoittaminen: verenpaine ja nesteen kertyminen

Natriumin vähentäminen on suositeltavaa kaikissa CKD-vaiheissa verenpaineen ja nesteen kertymisen hallitsemiseksi. Tavoite: alle 2 g natriumia päivässä (vastaa alle 5 g ruokasuolaa). Suurin ongelma on piilotettu natrium: leipä ja leivonnaiset (italialaisessa leivässä keskimäärin 1,5–2 g suolaa 100 g:ssa), prosessoidut lihat ja lihatuotteet (kinkku: 800–1 200 mg natriumia/100 g), kypsytetyt juustot, säilykkeet ja säilötyt ruoat, kastikkeet ja mausteet (soijakastike, ketsuppi, liemikuutiot), valmisruoat ja pakastetut ruoat. Natriumin vähentäminen ilman makujen uhraamista: käytä yrtejä ja maustepippureita (basilika, rosmariini, kurkuma, inkivääri, pippuri) suolaamisen sijaan, laadukasta extra-neitsytoliiviöljyä maun parantamiseen, balsamiviinietikkaa ja sitruunan mehua suolan korvikkeina salaateissa, valmista kastikkeet kotona (vältä kaupallisia kastikkeita), valitse suolatonta leipää (toskaanilainen leipä, perinteinen apulialaisleipä: luonnollisesti suolatonta). Suolan korvikkeet (kaliumkloridi, "dieettisuola"): ehdottomasti välttää CKD:ssä, koska se on puhdasta kaliumia. Se voi aiheuttaa kuolemaan johtavaa hyperkalemiaa.

Kalsium ja D-vitamiini CKD:ssä

Kalsiumin ja D-vitamiinin aineenvaihdunta muuttuu merkittävästi CKD:ssä. Munuaiset tuottavat D-vitamiinin aktiivisen muodon (kalsitriol, 1,25-dihyroksikolekalsiferooli): CKD:n edetessä kalsitrioolin tuotanto vähenee, mikä aiheuttaa sekundaarisen hyperparatyreoidisman (parathormoni nousee kompensoimaan alentunutta kalsiumia), luumassan vähenemisen (munuaisten osteodystrofia), hypokalsiemiaa (alhainen seerumin kalsium). Hoito: kalsitrioolin lisääminen tai analogit (Alfa-D3, Rocaltrol: määrää nefroloogi), kalsiumpohjaiset fosfaatin sitojat (kalsiumkarbonatti: sitoo fosforia suolistossa ennen imeytymistä, vähentäen hyperfosfatemiaa). Varoitus: tietyissä CKD-vaiheissa liiallinen kalsium (lisäravinteista ja kalsiumsitojista) voi edistää sydän- ja verisuonten kalkkiutumista. Nefrologin on tasapainotettava huolellisesti kalsiumia ja fosforia. Seuranta: kalsium, fosfori, parathormoni (PTH), 25-OH-vitamiini D: mitataan säännöllisesti 3–6 kuukauden välein CKD G3-G5:ssä. Mineraaliaineenvaihdunnan poikkeavuudet on korjattava viipymättä munuaisten luusairauden ja sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähentämiseksi.

Ruokavalio dialyysissä: erot ei-dialyyttisestä CKD:stä

Dialyysin alkaessa jotkut ruokavalion rajoitukset muuttuvat tai kääntyvät päinvastoin. Proteiini: kuten jo mainittiin, dialyysissa proteiinin saanti on lisättävä (ei enää rajoitus vaan korkea tavoite: 1,2–1,5 g/kg/päivä). Kalium: dialyysi poistaa kaliumia, mutta istuntojen välillä kalium kertyy uudelleen. Kaliumin rajoitus säilyy (erityisesti istuntojen välillä: 48–72 tuntia dialyysin välillä kolmesti viikossa tehtävässä hemodialyysissä). Jatkuvassa peritoneaalidialyysissä dialyysi on päivittäistä ja rajoitus on vähemmän tiukka. Fosfori: rajoitus säilyy, itse asiassa se on tärkeämpi dialyysissa, koska dialyysi ei poista fosforia tehokkaasti. Fosfaatin sitojat (seveelamer, lantaani, kalsiumkarbonatti) on otettava jokaisen aterian yhteydessä. Nesteet: hemodialyysissä istuntojen välillä nesteet kertyvät aiheuttaen turvotusta ja verenpaineen nousua. Nesteen rajoitus (usein 1–1,5 litraa kokonaisnesteitä päivässä) on välttämätöntä. Tämä sisältää kaiken veden, joka on ruoissa (hedelmät, vihannekset, keittot). Kalorit: dialyysipotilaat kamppailevat usein riittävän kaloriintakin saavuttamiseksi (vähintään 30–35 kcal/kg/päivä). Aliravitsemus on hyvin yleistä dialyysissa ja heikentää ennustetta. Dialyysille spesifisiä suun kautta otettavia ravintolisäravinteita (matala fosfori ja matala kalium) määrätään usein.