Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD: Inflammatory Bowel Disease) includono il morbo di Crohn (MC) e la colite ulcerosa (CU). Sono malattie autoimmune-correlate caratterizzate da infiammazione cronica del tratto gastrointestinale. Il MC può colpire qualsiasi parte del tratto digestivo (dalla bocca all'ano), con lesioni discontinue e trasmurali (attraversano l'intera parete intestinale). La CU colpisce solo il colon (colon e retto), con lesioni continue e superficiali della mucosa. In Italia le IBD hanno una prevalenza di circa 200.000 persone, con un'incidenza in aumento soprattutto nelle regioni settentrionali (più simili al pattern epidemiologico del Nord Europa). La gestione dell'IBD include farmaci (immunosoppressori, biologici), chirurgia nei casi gravi e, in modo complementare ma importante, la dieta. Non esiste una "dieta IBD" universale: l'approccio dietetico deve essere individualizzato in base al tipo di malattia (MC vs CU), alla localizzazione (quale tratto del GI è colpito), alla fase (attività infiammatoria vs remissione), alle complicanze (stenosi, fistole, resezioni intestinali precedenti).

Principi dietetici durante le fasi di attività infiammatoria

Durante i periodi di riacutizzazione (flare): l'obiettivo nutrizionale principale è mantenere un adeguato apporto calorico e proteico nonostante la riduzione dell'appetito, la diarrea, il dolore addominale e il malassorbimento. Principi generali nella fase attiva: frazionamento dei pasti (5-6 piccoli pasti al giorno invece di 3 grandi: riduce il distress gastrointestinale), alimenti a basso residuo (limitare le fibre insolubili: crusca, semi, bucce di frutta e verdura, verdure crude a fibra dura). Le fibre solubili (pectina, inulina) sono generalmente meglio tollerate. Carboidrati semplici e cereali raffinati (nella fase acuta, la pasta bianca e il riso bianco sono spesso meglio tollerati dell'integrale), alimenti facilmente digeribili (carni bianche bollite o al vapore, pesce, uova, tofu, formaggio fresco), limitare alimenti ad alto rischio di stimolazione intestinale: latticini (spesso mal tollerati per intolleranza al lattosio associata all'IBD attiva), cibi grassi e fritti (stimolano la peristalsi), alimenti spezziati e piccanti, caffè, alcolici. Idratazione: la diarrea cronica porta a significativa perdita di liquidi e di elettroliti. L'integrazione di acqua ed elettroliti (soluzioni reidratanti orali) è fondamentale durante i flare con diarrea intensa.

Dieta nella fase di remissione: strategie a lungo termine

In fase di remissione, l'obiettivo dietetico è mantenere lo stato di remissione, prevenire le carenze nutrizionali e migliorare la qualità della vita. Le evidenze più solide: dieta ad alto contenuto di fibre solubili: in fase di remissione, un apporto adeguato di fibre solubili (frutta, legumi, avena, psyllium) è associato a minor rischio di recidiva nella colite ulcerosa in diversi studi. Le fibre solubili fermentano nel colon producendo SCFA (acidi grassi a catena corta: butirrato, propionato, acetato) che nutrono e proteggono la mucosa coloniale. Omega-3 anti-infiammatori: il pesce grasso (salmone, sgombro, sardine, aringhe) e gli integratori di olio di pesce hanno proprietà antinfiammatorie documentate. Meta-analisi mostrano un effetto modesto ma consistente nel mantenere la remissione dell'IBD, soprattutto nella colite ulcerosa. Dieta MEDI-terranea: l'aderenza alla dieta mediterranea è associata a minor rischio di recidiva nell'IBD (studi osservazionali: non ancora RCT randomizzati). Il pattern mediterraneo (olio d'oliva, pesce, legumi, verdure, frutta) combina fibre, omega-3 e antiossidanti in modo che sembra protettivo. Probiotici: Lactobacillus rhamnosus GG, VSL#3 (multispecies): alcune prove di efficacia nel mantenimento della remissione della CU. Molto meno dati per il Crohn. Supplementazione obbligatoria: vitamina D (deficiente nella maggior parte dei pazienti IBD), vitamina B12 (soprattutto se c'è malassorbimento ileale nel Crohn), ferro (per le perdite ematiche), zinco.

Il morbo di Crohn con stenosi: dieta a basso residuo

Il morbo di Crohn può causare stenosi (restringimento) del lume intestinale per fibrosi cicatriziale. In presenza di stenosi, le fibre alimentari non solubili e i cibi voluminosi possono accumularsi nel tratto ristretto causando occlusione intestinale (emergenza medica). La dieta a basso residuo nella stenosi del Crohn: evitare fibre insolubili (crusca, bucce di frutta, semi, vegetali fibrosi crudi), evitare alimenti volumetricamente ingombranti nel pasto singolo (pasti piccoli e frequenti), cottura prolungata dei vegetali (ammorbidisce le fibre e riduce il residuo), evitare carne dura e fibrosa (pollo lesso, pesce al vapore: preferibili), evitare la frutta secca intera (mandorle, nocciole: rischio di ingorgo). La soglia individuale varia molto: alcune persone con stenosi lieve tollerano una dieta quasi normale, altre con stenosi significativa necessitano di dieta rigorosamente a basso residuo o di nutrizione artificiale (nutrizione enterale, raramente parenterale) fino alla risoluzione chirurgica o endoscopica della stenosi.

Il diario alimentare nell'IBD: come farlo

Il diario alimentare è fondamentale nell'IBD perché i trigger alimentari variano enormemente da persona a persona. Come costruire un diario utile: nota per ogni pasto: alimenti consumati con le quantità approssimative, orario del pasto. Nota i sintomi nelle 2-6 ore successive: tipo (dolore, crampi, diarrea, gonfiore, gas), intensità (scala 0-10), orario. Nota fattori confondenti: stress della giornata, farmaci assunti, ore di sonno, attività fisica. Tieni il diario per almeno 2-4 settimane prima di trarre conclusioni. Analisi del diario: identifica i pattern ricorrenti (alimenti che compaiono regolarmente prima di un peggioramento), distingui i falsi positivi (l'alimento è incriminato coincidenza, non causalità), porta il diario al gastroenterologo e al dietista per valutazione professionale. App per il diario alimentare IBD: GI Body Buddy, Cara Care (specifica per IBD), My Symptom Tracker. Alcune università italiane (Napoli Federico II, Policlinico San Matteo Pavia) hanno app specifiche per i pazienti IBD in follow-up nei loro centri.

La nutrizione artificiale nell'IBD: indicazioni

In alcune situazioni, l'alimentazione orale è insufficiente o controindicata nell'IBD. Indicazioni alla nutrizione enterale (NE): malnutrizione severa con impossibilità di recupero con alimentazione normale, periodi di riacutizzazione grave con assenza di tolleranza orale, malattia di Crohn pediatrica (la nutrizione enterale esclusiva con formula polimerica è una terapia di induzione della remissione equivalente ai corticosteroidi nei bambini: linee guida ECCO-ESPGHAN). La nutrizione enterale esclusiva (EEN) nel Crohn: una meta-analisi (Cochrane, 2019) su 12 RCT mostra che la NE esclusiva induce la remissione nel 60-80% dei bambini con Crohn attivo. Il meccanismo è dibattuto: riduzione degli antigeni alimentari, modulazione del microbioma, effetto antinfiammatorio diretto delle formule. Negli adulti è meno usata per la minore aderenza (le formule sono organoletticamente poco attraenti). Indicazioni alla nutrizione parenterale (NP): sindrome dell'intestino corto (dopo resezioni intestinali estese), fistole ad alto output che rendono impossibile la nutrizione enterale, fallimento della NE. La NP è una terapia temporanea (o in casi molto selezionati permanente nella sindrome dell'intestino corto grave) e richiede gestione specialistica.

Il microbioma e l'IBD: diete targeting del microbioma

L'alterazione del microbioma intestinale (disbiosi) è una caratteristica centrale dell'IBD, anche se non è chiaro se sia causa o conseguenza dell'infiammazione. Le strategie dietetiche che modulano il microbioma nell'IBD: FMT (Fecal Microbiota Transplantation): il trapianto di microbiota fecale da donatore sano a paziente IBD. Ha dimostrato efficacia nella remissione della colite ulcerosa in diversi RCT (remissione nel 30-40% dei pazienti vs 5-10% del placebo). L'EMA ha approvato nel 2023 il primo prodotto standardizzato di FMT (Vowst) per il Clostridioides difficile, aprendo la strada per l'IBD. SCD (Specific Carbohydrate Diet): dieta che elimina i polisaccaridi complessi e i disaccaridi (lattosio, saccarosio) lasciando solo i monosaccaridi facilmente assorbiti. Teoria: riduce gli alimenti che fermentano nel colon alimentando batteri patogeni. Studi pilota positivi nel Crohn pediatrico. Dieta CDED (Crohn's Disease Exclusion Diet): dieta specifica per il Crohn che esclude grasso animale, latte vaccino e prodotti lavorati pur includendo nutrizione enterale parziale. Uno studio RCT (Levine et al., 2019) mostra efficacia comparabile alla NE esclusiva nell'induzione della remissione nei bambini. In corso di validazione per gli adulti.