La fibromialgia (FM) è una sindrome da sensibilizzazione centrale caratterizzata da: dolore muscolo-scheletrico diffuso e cronico (da almeno 3 mesi), iperalgesia generalizzata (soglia del dolore ridotta in tutto il corpo), fatigue cronica, disturbi del sonno non ristoratore, compromissione cognitiva ("fibrofog"), e spesso comorbidità con sindrome dell'intestino irritabile (IBS), cefalea tensiva, disturbi d'ansia e dell'umore. Colpisce circa il 2-4% della popolazione italiana, con prevalenza 7-9 volte maggiore nelle donne. La fisiopatologia è complessa e non completamente chiarita: la teoria principale è la "sensibilizzazione centrale" con amplificazione dei segnali dolorosi nel sistema nervoso centrale. Non è una malattia infiammatoria in senso classico (non ci sono marker infiammatori elevati nel sangue) ma la ricerca mostra un ruolo dell'infiammazione di basso grado e della disbiosi intestinale. La dieta nella FM non è una terapia stabilita con evidenze forti, ma alcuni approcci dietetici mostrano benefici su specifici sintomi in studi preliminari.

Il microbioma intestinale e la fibromialgia

Uno degli sviluppi più interessanti nella ricerca sulla FM è la scoperta di un'alterazione significativa del microbioma intestinale. Lo studio di Minerbi et al. (Pain, 2019): analizzando il microbioma fecale di 77 donne con FM vs controlli, gli autori hanno identificato differenze significative nella composizione microbica che correlano con la severità dei sintomi. Alcune specie batteriche producono serotonina, dopamina e GABA (neurotrasmettitori che modulano il dolore e l'umore): la loro riduzione nel microbioma delle pazienti con FM potrebbe contribuire alla sensibilizzazione centrale. La dieta e il microbioma nella FM: aumentare la diversità microbica intestinale attraverso la dieta è uno degli obiettivi terapeutici emergenti. Strategie: alimenti fermentati (kefir, yogurt, kimchi, tempeh: aumentano la presenza di batteri benefici), fibre prebiotiche (inulina, FOS: nutrono i batteri benefici), riduzione degli alimenti ultra-processati (la dieta occidentale ricca di zuccheri, grassi trans e additivi riduce la diversità microbica), riduzione dell'alcol (l'alcol altera negativamente il microbioma), eliminazione degli alimenti a cui si è intolleranti (non allergici: semplici intolleranze che causano infiammazione intestinale di basso grado). L'evidenza attuale non supporta ancora un protocollo dietetico standardizzato per la FM basato sul microbioma: ma la direzione della ricerca è promettente.

Le strategie dietetiche con evidenze preliminari nella FM

Dieta antiossidante e antinfiammatoria: uno studio di Slim et al. (2017, 38 pazienti) su dieta ricca di antiossidanti (frutta, verdura, olio d'oliva extravergine, pesce) in FM mostra miglioramento del dolore (-20%), della fatigue e della qualità del sonno in 8 settimane vs dieta normale. La dieta mediterranea per la FM: l'aderenza alla dieta mediterranea è associata a minor severità della FM in studi osservazionali (non RCT). Dieta raw vegan: uno studio (Hanninen et al., 2000, piccolo): alcuni pazienti FM con dieta crudista vegana riportano miglioramento del dolore e della rigidità. Ma il disegno dello studio era debole e il regime molto difficile da mantenere. Riduzione dell'eccitotossicità alimentare (dieta low-excitotoxin): alcuni ricercatori (specialmente Russell e Smith, 2001-2009) hanno proposto che gli esaltatori di sapidità (MSG, glutammato monosodico, E621) e gli edulcoranti aspartame (E951) possano esacerbare i sintomi della FM amplificando i segnali dolorosi a livello dei recettori NMDA. Studi sono stati piccoli e non conclusivi ma alcuni pazienti riferiscono miglioramento rimuovendo MSG e aspartame. La riduzione degli alimenti ultra-processati che contengono additivi è comunque raccomandabile indipendentemente dalla FM. Vitamina D: la carenza è molto comune nelle persone con FM. La supplementazione porta a miglioramento del dolore in pazienti con livelli bassi (sotto 30 ng/mL) in alcuni studi. Magnesio: la carenza di magnesio (comune con la dieta occidentale: raffinazione, stress cronico) può aggravare la sensibilità dolorosa. La supplementazione (Magnesio glicinato o citrato: 300-400 mg/die) è talvolta raccomandata nella FM con carenza documentata o forte deficit alimentare di Mg.

L'esercizio fisico nella fibromialgia: il migliore "farmaco"

La dieta nella FM deve essere sempre integrata con l'esercizio fisico, che ha le prove più forti di efficacia tra tutti i trattamenti non farmacologici della FM. La meta-analisi Cochrane (Bidonde et al., 2017, 60+ studi): l'esercizio aerobico di intensità moderata è il trattamento con le evidenze più forti per la riduzione del dolore, della fatigue e per il miglioramento del benessere nella FM. Perché l'esercizio aiuta: l'attività aerobica regolare aumenta la soglia del dolore attraverso il rilascio di endorfine e endocannabinoidi, migliora il sonno (il sonno non ristoratore nella FM è un amplificatore del dolore), riduce l'infiammazione sistemica di basso grado, migliora l'umore (depressione e FM hanno una co-occorrenza alta). Quale esercizio per la FM: inizia molto gradualmente (sovraccarico causa flare: l'errore più comune dei pazienti FM all'inizio), preferisci l'acquatica (piscina calda 32-34°C: l'effetto termico del calore riduce il dolore muscolare, l'acqua supporta il peso), cammina 20-30 minuti al giorno (5 giorni a settimana: il protocollo più semplice e efficace), yoga e tai chi per la FM: evidenze positive in diverse meta-analisi per il dolore e il benessere.

Gestire la FM con approccio integrato

La FM richiede un approccio multidisciplinare. I componenti del trattamento con le migliori evidenze: farmacologici: duloxetina (antidepressivo SNRI), pregabalin (anticonvulsivante), amitriptilina a basse dosi (migliora il sonno non ristoratore). Non farmacologici: terapia cognitivo-comportamentale (CBT: riduce il catastrofismo del dolore e migliora il coping), esercizio fisico aerobico (la prova più forte), igiene del sonno (fondamentale: il sonno non ristoratore amplifica il dolore), gestione dello stress (biofeedback, mindfulness, yoga). Dieta: come complemento al trattamento principale. Non come alternativa ai farmaci o alla psicoterapia. In Italia, le strutture di riferimento per la FM: i reumatologi e i fisiatri hanno la maggiore competenza clinica. Non esiste ancora un percorso assistenziale dedicato alla FM nel SSN (a differenza di altri paesi europei): molti pazienti faticano a ottenere una diagnosi e una presa in carico adeguata. Le associazioni italiane: AISF (Associazione Italiana Sindrome Fibromialgia, fibromialgiaitaliana.it) offre supporto, informazioni e gruppi di auto-aiuto. La lotta per il riconoscimento della FM come malattia cronica invalidante ai fini del diritto a prestazioni SSN è ancora in corso in Italia.