A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória crônica do sistema nervoso central na qual o sistema imunológico ataca a mielina (bainha protetora das fibras nervosas), causando placas desmielinizantes e resultando em condução nervosa lentificada ou interrompida. Afeta aproximadamente 130 mil pessoas na Itália (prevalência crescente: 260/100 mil em algumas regiões do norte). Não há cura, mas os tratamentos imunomodulatórios disponíveis (interferon beta, acetato de glatirâmer, natalizumabe, ocrelizumabe, fingolimode e muitos outros) reduziram dramaticamente a frequência de recaídas e a progressão da incapacidade. O papel da alimentação na EM é um campo de pesquisa ativo, mas ainda amplamente inconclusivo: nenhuma dieta demonstrou em estudos controlados a capacidade de alterar o curso da doença. Porém, algumas estratégias nutricionais apresentam evidências de benefício nos sintomas, qualidade de vida e fatores de risco associados.

Vitamina D na EM: A Evidência Mais Forte

A vitamina D é o nutriente com a evidência mais forte para um papel na EM. Dados epidemiológicos: a prevalência de EM aumenta com a latitude (menos sol, menos vitamina D produzida na pele). Populações com alta exposição solar têm baixa incidência de EM. Pessoas com EM têm níveis de vitamina D em média mais baixos que a população geral. Estudos longitudinais mostram que níveis baixos de vitamina D no diagnóstico estão associados a maior frequência de recaídas e progressão mais rápida. Ensaios clínicos: o ensaio SOLAR (2019, Smolders et al.) e o ensaio EVIDIMS (2021) sobre suplementação de vitamina D3 em altas doses na EM recorrente não demonstraram redução significativa de recaídas em comparação com placebo em doses padrão de medicamentos imunomodulatórios. Porém, estudos observacionais consistentemente mostram benefício. A posição das diretrizes ECTRIMS: suplementação de vitamina D (2.000–4.000 UI/dia) é recomendada para manter níveis sanguíneos de vitamina D 25-OH entre 40 e 60 ng/mL, tanto para possíveis efeitos na EM quanto para benefícios à saúde óssea (EM está associada a risco aumentado de osteoporose devido à redução da atividade física e uso de corticosteroides). Exposição solar moderada é recomendada, evitando superaquecimento (o calor piora temporariamente os sintomas da EM através do fenômeno de Uhthoff).

O Padrão Alimentar Protetor: Evidências Disponíveis

Pesquisas recentes sobre nutrição na EM focaram em padrões alimentares gerais em vez de nutrientes individuais. Dieta mediterrânea: um estudo observacional de Stoiloudis et al. (2022, em 563 pacientes com EM) mostra que a adesão à dieta mediterrânea está associada a menos fadiga, redução da incapacidade e melhor qualidade de vida. Um ensaio piloto randomizado (Wahls 2019) está em andamento avaliando a dieta Wahls (uma variante paleo rica em vegetais) versus dieta baixa em gordura saturada versus controle. Ácidos graxos ômega-3: estudos in vitro e em modelos animais mostram efeitos neuroprotetores dos ômega-3s (EPA e DHA) através da redução de mediadores inflamatórios pró-EM. Estudos clínicos em EM humana são limitados e mostram resultados preliminares positivos mas inconclusivos. Suplementação de óleo de peixe (1–2 g de EPA+DHA diariamente) é considerada segura e potencialmente benéfica. Microbioma e EM: disbiose intestinal é documentada na EM. O microbioma intestinal modula o sistema imunológico através de mecanismos do eixo intestino-cérebro. Estudos piloto de TFM e probióticos específicos na EM estão em andamento (NCT04397588, NCT04082910). Probióticos (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium animalis) em pequenos estudos mostram inflamação sistêmica reduzida em pacientes com EM: ainda não suficiente para recomendações clínicas, mas a pesquisa é promissora.

Gerenciando Sintomas da EM com Alimentação

Além dos efeitos na progressão da doença, a alimentação pode ajudar a gerenciar vários sintomas da EM. Fadiga (o sintoma mais comum da EM): fadiga na EM é complexa (fadiga primária do dano neurológico mais fadiga secundária da inatividade, distúrbios do sono, anemia, disfunção tireoidiana). Estratégias alimentares para fadiga: manter peso normal (sobrepeso piora a fadiga), dieta com baixo índice glicêmico (evitando picos de açúcar no sangue pós-prandiais que causam sonolência), hidratação adequada (desidratação piora a fadiga), ferro e B12 adequados (descartar deficiência como causa de fadiga antes de atribuir à EM). Constipação: muito comum na EM devido à inervação intestinal autonômica comprometida e redução da atividade física. Manejo alimentar: fibra adequada (25–35 g/dia), hidratação adequada (2 litros/dia), probióticos (Lactobacillus, Bifidobacterium). Disfunção vesical: reduzir a ingestão de fluidos para reduzir a frequência urinária é contraproducente (aumenta risco de ITU). Manter hidratação adequada (6–8 copos de água diariamente) e reduzir cafeína e álcool (diuréticos e irritantes da bexiga). Disfagia: pode estar presente em formas avançadas de EM. Manejo conforme na seção disfagia (artigo 342).

A Dieta Wahls: Uma Análise Crítica

A dieta Wahls foi desenvolvida pela Dra. Terry Wahls (uma médica com esclerose múltipla primária progressiva) que afirma ter melhorado significativamente sua incapacidade através de uma alimentação especificamente desenhada para apoiar a função mitocondrial. Princípios da dieta Wahls: 9 porções de vegetais diários (3 de folhas verdes, 3 de vegetais coloridos, 3 de vegetais contendo enxofre como repolho e cebola), quantidades significativas de carne de animais alimentados com capim, peixe selvagem, ovos de galinhas criadas em pasto, eliminação de grãos, leguminosas, laticínios, solanáceas (tomates, batatas, pimentões, berinjelas). É essencialmente uma dieta paleo modificada. Evidências científicas: Terry Wahls publicou um pequeno ensaio piloto aberto (não controlado: Wahls, Darling et al., 2014, 20 pacientes) mostrando melhora na fadiga. Um ensaio clínico randomizado controlado (Wahls versus dieta baixa em gordura saturada versus controle) está em andamento (Wahls 2019, NCT02918175: resultados esperados em 2025). Análise crítica: a dieta Wahls é muito restritiva e difícil de manter. A exclusão de leguminosas e grãos integrais dificilmente é justificada pelas evidências atuais. O enriquecimento em vegetais e ômega-3 é quase certamente benéfico. Recomendação: não adote a dieta Wahls em sua versão completa sem supervisão de um nutricionista e neurologista. Adotar princípios saudáveis (mais vegetais, ômega-3, gordura saturada reduzida) é certamente razoável.

EM e Peso: Gerenciando o Excesso de Peso

A obesidade é um fator de risco para EM (aumenta o risco de desenvolvê-la em jovens: OR 2,0 para obesidade na adolescência) e naqueles que já têm EM piora a incapacidade e a progressão. Redução de peso em EM: melhora a fadiga (reduz a carga metabólica), melhora a mobilidade funcional (reduz o peso a ser movimentado durante a caminhada), reduz a inflamação sistêmica (o tecido adiposo é uma fonte de citocinas pró-inflamatórias), melhora a resposta aos medicamentos imunomodulatórios (alguns medicamentos têm farmacocinética influenciada pelo peso corporal). O risco oposto: desnutrição em formas avançadas de EM. Disfagia, fadiga que dificulta o cozimento, atividade física reduzida (risco de perda muscular sarcopênica) podem levar à desnutrição. O monitoramento do IMC e composição corporal (BIA) é recomendado no acompanhamento de EM. Recursos italianos para EM: AISM (Associação Italiana de Esclerose Múltipla, aism.it) possui guias nutricionais específicos, cursos de culinária adaptada e apoio para pessoas com EM. A Fundação Italiana de Esclerose Múltipla (FISM) financia pesquisas sobre nutrição em EM.