A doença renal crônica (DRC) é a perda progressiva e irreversível da função renal. Na Itália, afeta aproximadamente 5 milhões de pessoas, com 50 mil em diálise. A função renal é medida pela taxa de filtração glomerular (TFG, eTFG): cinco estágios são classificados de G1 (eTFG > 90 ml/min: normal) a G5 (eTFG < 15 ml/min: doença renal em estágio terminal). A dieta é um dos pilares do tratamento da DRC em todos os estágios, com objetivos diferentes para cada fase: desacelerar a progressão para doença renal terminal (reduzindo a carga de trabalho renal através da restrição proteica), prevenir complicações metabólicas (hipercalemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica, dislipidemia) e manter o estado nutricional adequado (o risco de desnutrição aumenta conforme a DRC progride).

Restrição proteica: o princípio fundamental

Restringir a ingestão de proteína é a base da nutrição renal nos estágios G3-G5 (sem diálise). A razão: as proteínas são metabolizadas produzindo ureia e outros produtos contendo nitrogênio (creatinina, ácido úrico) que devem ser eliminados pelos rins. Reduzir a carga proteica diminui a produção desses solutos urêmicos, alivia a carga de trabalho renal residual e pode desacelerar a progressão da DRC. A ingestão proteica recomendada de acordo com as diretrizes KDIGO 2024: DRC G3-G4 sem diálise: 0,6–0,8 g/kg/dia de proteína (vs. 1,0–1,2 g/kg/dia para a população geral). DRC G5 (pré-diálise/conservadora): redução adicional possível para 0,3–0,5 g/kg/dia com suplementação de aminoácidos essenciais (ceto-análogos: Ketosteril). Diálise (hemodiálise e diálise peritoneal): a ingestão proteica deve ser AUMENTADA (1,2–1,5 g/kg/dia) porque a diálise remove aminoácidos do sangue. Em diálise, a restrição proteica é contraproducente. A importância da qualidade proteica: com restrição proteica severa (abaixo de 0,6 g/kg/dia), é essencial que as proteínas consumidas tenham alto valor biológico (aminoácidos essenciais completos): ovos, peixe, carne branca, produtos lácteos (em quantidades compatíveis com a restrição de fósforo). Ceto-análogos (Ketosteril): substitutos de aminoácidos essenciais com ceto-ácidos que não produzem ureia durante o metabolismo. Permitem dietas ultra-restritas em proteína (0,3–0,4 g/kg/dia de proteína real) sem desnutrição, desacelerando significativamente a progressão da DRC.

Restrição de potássio: quais alimentos limitar

Hipercalemia (potássio plasmático elevado: acima de 5,5 mEq/L) é uma complicação séria da DRC porque pode causar arritmias cardíacas potencialmente fatais. Rins doentes não conseguem eliminar adequadamente o potássio. Alimentos ricos em potássio (a limitar ou evitar): frutas: banana (358 mg K/100 g), kiwi (312 mg), damasco seco (1160 mg!), laranja (181 mg), abacate (485 mg). Vegetais: batata (379 mg), tomate (237 mg), espinafre (558 mg), cogumelos secos (muito alto). Leguminosas: feijão (452 mg), lentilha (369 mg). Nozes (muito alto). Chocolate amargo. Café e sucos de frutas. Como reduzir potássio em vegetais (fervura múltipla): corte os vegetais em pequenos pedaços, deixe de molho em água fria por pelo menos 1–2 horas (troque a água duas vezes), cozinhe em água abundante (proporção 1:10 vegetal-água), escorra e descarte a água de cozimento (não reutilize para sopas: contém potássio extraído). Este processo reduz o potássio dos vegetais em 30–50%. Não é suficiente para todos os pacientes com hipercalemia severa, mas ajuda aqueles com DRC leve a moderada. Alimentos com baixo potássio (preferenciais): arroz, macarrão, pão, maçã, pera, abacaxi em lata (enxaguado), feijão verde cozido.

Restrição de fósforo: o perigo oculto dos aditivos

Hiperfosfatemia é uma complicação frequente da DRC avançada que contribui para a calcificação cardiovascular (a principal causa de morte em pacientes renais). A dieta renal limita o fósforo a 800–1.000 mg/dia (vs. 1.200–1.500 mg/dia em uma dieta italiana típica). Alimentos ricos em fósforo a limitar: produtos lácteos (queijo em particular: 400–700 mg P/100 g), carne e peixe (200–250 mg P/100 g), leguminosas, grãos integrais, nozes, gemas de ovo. O grande perigo oculto: aditivos de fosfato inorgânico. Fosfatos inorgânicos (E338–E343: ácido fosfórico e sais de fosfato) são adicionados como aditivos a: bebidas carbonatadas (especialmente refrigerante de cola: ácido fosfórico), produtos de panificação industrial (pão comercial, biscoitos, salgadinhos), queijo processado (fatias de queijo, queijo para passar), carnes processadas (presunto, salsichas, embutidos), cereais matinais, sopas instantâneas, salgadinhos. Fosfatos inorgânicos são absorvidos quase completamente (90–100%) pelo intestino, comparado a 40–60% dos fosfatos orgânicos de proteínas naturais. O fosfato de aditivos é muito mais perigoso para pacientes renais do que o fosfato de alimentos inteiros e não processados. A lição prática: na dieta renal, produtos ultra-processados (que frequentemente contêm aditivos de fosfato) devem ser evitados mais do que produtos naturais ricos em fósforo.

Restrição de sódio: hipertensão e retenção de líquidos

A redução de sódio é recomendada em todos os estágios da DRC para controlar a pressão arterial e a retenção de líquidos. Meta: menos de 2 g de sódio por dia (equivalente a menos de 5 g de sal de cozinha). O grande problema é o sódio oculto: pão e produtos de padaria (o pão italiano contém em média 1,5–2 g de sal por 100 g), carnes processadas e embutidos (presunto: 800–1.200 mg de sódio/100 g), queijos envelhecidos, alimentos enlatados e conservados, molhos e temperos (molho de soja, ketchup, cubos de caldo), refeições prontas e congeladas. Como reduzir sódio sem perder sabor: use ervas e especiarias (manjericão, alecrim, cúrcuma, gengibre, pimenta) para temperar sem sal, azeite extra-virgem de qualidade para realçar o sabor, vinagre balsâmico e suco de limão como alternativas ao sal em saladas, prepare temperos em casa (evite molhos comerciais), escolha pão sem sal (pão toscano, pão tradicional apuliano: naturalmente sem sal). Substitutos de sal (cloreto de potássio, "sal diet"): absolutamente evitar na DRC porque é potássio puro. Pode causar hipercalemia fatal.

Cálcio e vitamina D na DRC

O metabolismo de cálcio e vitamina D é profundamente alterado na DRC. Os rins produzem a forma ativa da vitamina D (calcitriol, 1,25-dihidroxicolecalciferol): conforme a DRC progride, a produção de calcitriol diminui, causando hiperparatireoidismo secundário (o hormônio da paratireoide aumenta para compensar a redução de cálcio), perda de massa óssea (osteodistrofia renal), hipocalcemia (cálcio sérico baixo). Tratamento: suplementação de calcitriol ou análogos (Alfa-D3, Rocaltrol: prescritos pelo nefrologista), quelantes de fosfato à base de cálcio (carbonato de cálcio: ligam o fósforo no intestino antes da absorção, reduzindo a hiperfosfatemia). Atenção: em certos estágios da DRC, o excesso de cálcio (de suplementação e quelantes de cálcio) pode contribuir para calcificação cardiovascular. O nefrologista deve equilibrar cuidadosamente cálcio e fósforo. Monitoramento: cálcio, fósforo, hormônio da paratireoide (PTH), vitamina D 25-OH: medidos regularmente a cada 3–6 meses na DRC G3-G5. As anormalidades do metabolismo mineral devem ser corrigidas prontamente para prevenir doença óssea renal e reduzir o risco cardiovascular.

Dieta em diálise: diferenças da DRC não dialítica

Com o início da diálise, algumas restrições dietéticas mudam ou se invertem. Proteína: como já mencionado, na diálise a ingestão de proteína deve aumentar (não mais restrição, mas meta alta: 1,2–1,5 g/kg/dia). Potássio: a diálise remove potássio, mas entre as sessões o potássio se acumula novamente. A restrição de potássio permanece (especialmente entre sessões: as 48–72 horas entre diálises na hemodiálise três vezes por semana). Na diálise peritoneal contínua, a diálise é diária e a restrição é menos rigorosa. Fósforo: a restrição permanece, na verdade é mais importante na diálise porque a diálise não remove fósforo de forma eficiente. Quelantes de fosfato (sevelamer, lantânio, carbonato de cálcio) devem ser tomados com cada refeição. Líquidos: na hemodiálise, entre as sessões os líquidos se acumulam causando edema e hipertensão. A restrição de líquidos (frequentemente 1–1,5 litros de líquidos totais por dia) é essencial. Isso inclui toda a água contida nos alimentos (frutas, vegetais, sopas). Calorias: pacientes em diálise frequentemente têm dificuldade em atingir ingestão calórica adequada (pelo menos 30–35 kcal/kg/dia). A desnutrição é muito comum em diálise e piora o prognóstico. Suplementos nutricionais orais específicos para diálise (baixo fósforo e baixo potássio) são frequentemente prescritos.