A psoríase é uma doença inflamatória crónica da pele e articulações (artrite psoriática em 20–30% dos casos) com uma forte componente mediada pelo sistema imunitário (superprodução de células T Th1 e Th17 e citocinas inflamatórias como IL-17, IL-23 e TNF-alfa). Afeta 2–3% da população italiana (aproximadamente 1,5–2 milhões de pessoas). As placas psoriáticas (áreas de pele avermelhada e espessada com escamas branco-prateadas) são o sintoma mais visível, mas a doença é sistémica: os doentes com psoríase moderada a grave têm um risco aumentado de síndrome metabólica, diabetes tipo 2, doença cardiovascular, doença inflamatória do intestino e depressão. A inflamação sistémica crónica que caracteriza a psoríase é modulada tanto pela genética como pelo ambiente, incluindo a alimentação. Isto abre espaço concreto para intervenções nutricionais que reduzem a carga inflamatória global e melhoram a resposta à terapia farmacológica.

Fatores de risco modificáveis: obesidade, álcool, tabagismo

Fatores de risco que agravam significativamente a psoríase e podem ser modificados através de mudanças no estilo de vida. Obesidade: a relação obesidade-psoríase é bidirecional e muito robusta. Um IMC elevado está associado a: maior gravidade da psoríase (pontuação PASI correlacionada positivamente com IMC), resposta reduzida a fármacos biológicos (os anticorpos monoclonais são dosificados em mg/kg: excesso de peso = dose absoluta mais elevada, mas frequentemente a relação dose-resposta não é linear), risco aumentado de artrite psoriática. Estudos de coorte mostram que cada redução de 5 kg de peso corporal reduz a pontuação PASI em 1–2 pontos. Uma redução de peso de 5–10% em doentes com excesso de peso melhora significativamente a gravidade da psoríase, mesmo sem alterar a terapia farmacológica. Álcool: o álcool é um fator desencadeante bem documentado para crises de psoríase. Mecanismos: o álcool aumenta os níveis de TNF-alfa e IL-6 (citocinas centrais para a psoríase), inibe a resposta apoptótica dos queratinócitos, reduz a eficácia dos fármacos. A redução do álcool melhora a resposta à terapia em estudos observacionais. A abstinência completa é recomendada nas formas moderadas a graves. Tabagismo: o tabagismo aumenta o risco de psoríase (RR 1,7 para fumadores) e o risco de artrite psoriática (RR 2,1). A cessação do tabagismo melhora o curso da doença. A associação tabagismo-psoríase é forte e biologicamente plausível (o tabagismo aumenta a carga oxidativa e inflamatória sistémica).

A dieta mediterrânica na psoríase: a evidência

A dieta mediterrânica mostra a evidência mais forte entre os padrões alimentares para o tratamento da psoríase. Um estudo de Barrea et al. (Nutrients, 2015, 62 doentes): a adesão à dieta mediterrânica (medida pela Pontuação da Dieta Mediterrânica, MDS) está inversamente correlacionada com a gravidade da psoríase (PASI). Os doentes com maior adesão à dieta mediterrânica têm uma pontuação PASI em média 3–4 pontos mais baixa do que aqueles com menor adesão: uma diferença clinicamente significativa. Mecanismos propostos: redução da inflamação sistémica (a dieta mediterrânica reduz CRP, IL-6, TNF-alfa: todas as citocinas relevantes para a psoríase), efeito favorável no microbioma (a disbiose intestinal está documentada na psoríase: o microbioma da psoríase é caracteristicamente alterado), redução do peso corporal (a dieta mediterrânica promove a manutenção do peso normal), ingestão de ómega-3 (peixe gordo, nozes: efeito anti-inflamatório direto). Estudos de intervenção com dieta mediterrânica na psoríase: um pequeno ensaio clínico aleatorizado (Lima et al., 2020, 30 doentes) mostra uma redução de 28% na pontuação PASI após 12 semanas de dieta mediterrânica vs dieta normal. Não é um estudo grande, mas a direção é consistente com dados observacionais.

Ómega-3 e outros nutrientes na psoríase

Ómega-3 (EPA e DHA): uma meta-análise de Millsop et al. (JAAD, 2014, em 6 ensaios clínicos aleatorizados) mostra que a suplementação com ómega-3 (1,8–10 g/dia de EPA+DHA) reduz comichão, descamação e eritema psoriático de forma estatisticamente significativa vs placebo. O efeito é modesto mas consistente. O mecanismo: os ómega-3 competem com o ácido araquidónico (ómega-6, precursor de prostaglandinas pró-inflamatórias), reduzindo a produção de LTB4 e PGE2 (mediadores da inflamação da psoríase). Suplementação recomendada: 2–4 g/dia de EPA+DHA (óleo de peixe ou óleo de krill) durante pelo menos 12 semanas. Peixe gordo (salmão, sardinha, cavala, arenque: 2–3 porções por semana) é preferível aos suplementos quando possível. Vitamina D: quase todos os doentes com psoríase têm níveis insuficientes de vitamina D. A vitamina D tem um papel direto na regulação da proliferação de queratinócitos (células da pele que se multiplicam excessivamente na psoríase) e na modulação da imunidade. A vitamina D tópica (calcipotriol, pomadas) é um dos tratamentos dermatológicos padrão para a psoríase. A vitamina D sistémica (suplementação oral) tem efeitos mais modestos mas documentados. Objetivo: 25-OH vitamina D acima de 40 ng/mL. Zinco: alguns estudos pequenos mostram melhoria da psoríase com suplementação de zinco. Dados não definitivos mas plausíveis: o zinco tem propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras. Dose recomendada se deficiência está documentada: 30–45 mg/dia de zinco elementar. Não suplementar sem documentar deficiência: o excesso de zinco causa toxicidade.

Dieta sem glúten e psoríase: quando faz sentido

Muitos pacientes com psoríase relatam melhorias na internet com uma dieta sem glúten. A realidade científica é mais complexa. A conexão psoríase-celíaca: existe uma associação estatística entre psoríase e doença celíaca (e sensibilidade ao glúten não-celíaca, SGNC). Pacientes com psoríase têm uma prevalência de celíaca de 3–4% (versus 1% na população geral) e anticorpos anti-gliadina IgA/IgG positivos de 10–14%. Uma dieta sem glúten na psoríase faz sentido apenas se: a doença celíaca está documentada (sorologia positiva + biópsia): neste caso a dieta sem glúten é obrigatória independentemente da psoríase, e vários estudos mostram melhora no escore PASI com dieta sem glúten em psoríase celíaca. Os anticorpos anti-gliadina IgA ou IgG são positivos (SGNC suspeita): neste caso um estudo de Addolorato et al. (JAAD, 2003) mostra redução do escore PASI com dieta sem glúten. Sem doença celíaca documentada e sem anticorpos positivos: não há evidências de benefício da dieta sem glúten na psoríase. Dieta sem glúten sem indicação é difícil, cara, e corre o risco de criar deficiências nutricionais. Antes de começar uma dieta sem glúten para psoríase: peça ao seu especialista para fazer triagem de celíaca (anti-tTG IgA, IgA total, anti-gliadina) enquanto ainda está consumindo alimentos com glúten.

O microbioma e a psoríase: conexões e estratégias

A psoríase é caracterizada por alterações tanto na microbiota da pele quanto intestinal. O microbioma da pele na psoríase: as placas psoriásicas têm uma composição bacteriana diferente da pele saudável: redução de Staphylococcus epidermidis (protetor) e aumento de Staphylococcus aureus e Streptococcus (pró-inflamatórios). Alguns estudos experimentais sugerem que restaurar a diversidade do microbioma da pele (com probióticos tópicos: ainda experimentais) poderia melhorar a psoríase. O microbioma intestinal na psoríase: "intestino permeável" (aumento da permeabilidade intestinal) está documentado na psoríase e pode contribuir para a carga inflamatória sistêmica ao permitir que fragmentos bacterianos (LPS: lipopolissacarídeos) passem do lúmen intestinal para a circulação sistêmica. Estratégias dietéticas para o microbioma na psoríase: reduzir alimentos ultraprocessados (que aumentam a permeabilidade intestinal através de emulsificantes E471, E472, polissorbato 80, lecitina), aumentar fibra prebiótica (inulina, FOS: nutrem bactérias benéficas do cólon), alimentos fermentados (kefir, iogurte orgânico, kimchi, missô: aumentam a diversidade bacteriana intestinal). Probióticos: estudos piloto com Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum mostram redução do escore EASI na dermatite atópica (parente da psoríase). Estudos ainda não conclusivos especificamente sobre psoríase.

Psoríase e síndrome metabólica: manejo integrado

A psoríase está intimamente associada à síndrome metabólica (obesidade abdominal + hipertensão + dislipidemia + hiperglicemia): pacientes com psoríase têm uma prevalência de síndrome metabólica de 30–40% versus 20–25% na população geral. A conexão biológica: o tecido adiposo é uma fonte de citocinas pró-inflamatórias (adipocinas: leptina, resistina, TNF-alfa de adipócitos) que alimentam a inflamação da psoríase. A psoríase em si promove resistência à insulina através de citocinas circulantes. Manejo integrado de psoríase + síndrome metabólica com dieta: dieta hipocalórica para redução de peso (benefícios na psoríase estão documentados), redução de açúcares simples e carboidratos refinados (para resistência à insulina), redução de sódio (para hipertensão), redução de gorduras saturadas (para dislipidemia), aumento de ômega-3 e fibra. Este perfil dietético essencialmente corresponde a uma dieta mediterrânea hipocalórica: a abordagem mais adequada para o manejo integrado de psoríase + comorbidades metabólicas.