La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale in cui il sistema immunitario attacca la mielina (la guaina protettiva delle fibre nervose), causando placche di demielinizzazione e conseguente rallentamento o interruzione della conduzione nervosa. Colpisce circa 130.000 persone in Italia (prevalenza in aumento: 260/100.000 in alcune regioni del Nord). Non esiste una cura, ma i trattamenti immunomodulanti disponibili (interferone beta, glatiramer acetato, natalizumab, ocrelizumab, fingolimod e molti altri) hanno enormemente ridotto la frequenza delle recidive e la progressione della disabilità. Il ruolo della dieta nella SM è un campo di ricerca attivo ma ancora largamente inconclusivo: nessuna dieta ha dimostrato in studi controllati di modificare il corso della malattia. Tuttavia, alcune strategie nutrizionali hanno evidenze di beneficio sui sintomi, sulla qualità di vita e su fattori di rischio associati.

La vitamina D nella SM: l'evidenza più solida

La vitamina D è il nutriente con le prove più forti per un ruolo nella SM. I dati epidemiologici: la prevalenza della SM aumenta con la latitudine (meno sole, meno vitamina D prodotta nella pelle). Le popolazioni con alta esposizione solare hanno bassa incidenza di SM. Le persone con SM hanno mediamente livelli di vitamina D più bassi della popolazione generale. Studi longitudinali mostrano che bassi livelli di vitamina D al momento della diagnosi sono associati a maggiore frequenza di recidive e progressione più rapida. I trial clinici: il trial SOLAR (2019, Smolders et al.) e il trial EVIDIMS (2021) su supplementazione ad alte dosi di vitamina D3 nelle SM recidivanti non hanno dimostrato una riduzione significativa delle recidive rispetto al placebo a dosi standard dei farmaci immunomodulanti. Ma studi osservazionali mostrano costantemente beneficio. La posizione delle linee guida ECTRIMS: la supplementazione di vitamina D (2.000-4.000 UI/die) è raccomandata per mantenere i livelli ematici di 25-OH vitamina D tra 40 e 60 ng/mL, sia per i potenziali effetti sulla SM che per i benefici sulla salute ossea (la SM è associata a maggiore rischio di osteoporosi per la riduzione dell'attività fisica e l'uso di corticosteroidi). L'esposizione solare moderata è raccomandata, evitando il surriscaldamento (il calore peggiora temporaneamente i sintomi della SM per il fenomeno di Uhthoff).

Il pattern alimentare protettivo: le evidenze disponibili

Le ricerche più recenti sull'alimentazione nella SM si sono concentrate sui pattern dietetici globali piuttosto che sui singoli nutrienti. Dieta mediterranea: uno studio osservazionale di Stoiloudis et al. (2022, su 563 pazienti SM) mostra che l'aderenza alla dieta mediterranea è associata a minor fatigue, minor disabilità e migliore qualità di vita. Un trial pilota randomizzato (Wahls 2019) in corso sta valutando l'effetto della dieta di Wahls (variante della paleo diet ricca di verdure) vs dieta a basso contenuto di grassi saturi vs controllo. Acidi grassi omega-3: studi in vitro e su modelli animali mostrano effetti neuroprotettivi degli omega-3 (EPA e DHA) attraverso la riduzione dei mediatori infiammatori pro-SM. Studi clinici su SM umana sono limitati e con risultati preliminari positivi ma non conclusivi. La supplementazione di olio di pesce (1-2 g di EPA+DHA al giorno) è considerata sicura e potenzialmente benefica. Microbioma e SM: la disbiosi intestinale è documentata nella SM. Il microbioma intestinale modula il sistema immunitario attraverso meccanismi gut-brain axis. Studi pilota di FMT e di probiotici specifici nella SM sono in corso (NCT04397588, NCT04082910). I probiotici (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium animalis) in piccoli studi mostrano riduzione dell'infiammazione sistemica nei pazienti SM: non ancora sufficienti per raccomandazioni cliniche, ma la ricerca è promettente.

Gestione dei sintomi SM con la dieta

Al di là degli effetti sulla progressione della malattia, la dieta può aiutare nella gestione di diversi sintomi della SM. Fatigue (la sintomo più comune nella SM): la fatigue nella SM è complessa (fatigue primaria da danno neurologico + fatigue secondaria da inattività, disturbi del sonno, anemia, disfunzione tiroidea). Strategie dietetiche per la fatigue: mantenimento del peso normale (il sovrappeso aggrava la fatigue), dieta a basso indice glicemico (evitare i picchi glicemici post-prandiali che causano sonnolenza), adeguata idratazione (la disidratazione peggiora la fatigue), ferro e B12 adeguati (escludere la carenza come causa di fatigue prima di attribuirla alla SM). Costipazione: molto comune nella SM per la compromissione dell'innervazione autonomica intestinale e la ridotta attività fisica. Gestione dietetica: fibre adeguate (25-35 g/die), idratazione adeguata (2 litri/die), probiotici (Lactobacillus, Bifidobacterium). Disfunzione vescicale: la riduzione dell'intake idrico per ridurre la frequenza urinaria è controproducente (aumenta il rischio di IVU). Mantenere l'idratazione adeguata (6-8 bicchieri d'acqua al giorno) e ridurre caffè e alcol (diuretici e irritanti vescicali). Disfagia: nelle forme avanzate di SM può essere presente. Gestione come nella sezione disfagia (articolo 342).

La dieta di Wahls: analisi critica

La dieta di Wahls è una dieta sviluppata dalla dottoressa Terry Wahls (medico con SM progressiva primaria) che sostiene di aver migliorato significativamente la propria disabilità attraverso una dieta specificamente progettata per supportare la funzione mitocondriale. Principi della dieta di Wahls: 9 porzioni di verdure al giorno (3 di verdure a foglia verde, 3 di verdure colorate, 3 di verdure sulfuree come cavoli e cipolle), quantità significative di carne grass-fed, pesce selvatico, uova allevate a terra, eliminazione di cereali, legumi, latticini, nightshades (pomodori, patate, peperoni, melanzane). È essenzialmente una dieta paleo modificata. L'evidenza scientifica: Terry Wahls ha pubblicato un piccolo trial pilota aperto (senza controllo: Wahls, Darling et al., 2014, 20 pazienti) che mostra miglioramento della fatigue. Un trial randomizzato controllato (Wahls vs dieta a basso contenuto di grassi saturi vs controllo) è in corso (Wahls 2019, NCT02918175: risultati attesi 2025). Analisi critica: la dieta di Wahls è molto restrittiva e difficile da mantenere. L'esclusione di legumi e cereali integrali è difficilmente giustificabile sulla base delle evidenze attuali. L'arricchimento in verdure e omega-3 è quasi certamente benefico. Consiglio: non adottare la dieta di Wahls nella sua versione integrale senza supervisione del dietista e del neurologo. Adottare i principi salutari (più verdure, omega-3, riduzione dei grassi saturi) è certamente ragionevole.

La SM e il peso: gestione dell'eccesso ponderale

L'obesità è un fattore di rischio per la SM (aumenta il rischio di svilupparla nei giovani: OR 2.0 per obesità nell'adolescenza) e in chi ha già la SM aggrava la disabilità e la progressione. La riduzione del peso nella SM: migliora la fatigue (riduce il carico metabolico), migliora la mobilità funzionale (riduce il peso da spostare nelle deambulazione), riduce l'infiammazione sistemica (il tessuto adiposo è una sorgente di citochine pro-infiammatorie), migliora la risposta ai farmaci immunomodulanti (alcuni farmaci hanno una farmacocinetica influenzata dal peso corporeo). Il rischio opposto: la malnutrizione nelle forme avanzate di SM. La disfagia, la fatigue che rende difficile cucinare, la ridotta attività fisica (rischio di perdita muscolare sarcopenica) possono portare a malnutrizione. Il monitoraggio del BMI e della composizione corporea (BIA) è raccomandato nel follow-up della SM. Risorse italiane per la SM: AISM (Associazione Italiana Sclerosi Multipla, aism.it) ha guide nutrizionali specifiche, corsi di cucina adattata e supporto per le persone con SM. Il Fondazione Italiana Sclerosi Multipla (FISM) finanzia ricerca sulla nutrizione nella SM.