La maladie rénale chronique (MRC) est la perte progressive et irréversible de la fonction rénale. En Italie, elle affecte environ 5 millions de personnes, dont 50 000 sous dialyse. La fonction rénale est mesurée par le débit de filtration glomérulaire (DFG, eGFR) : cinq stades sont classifiés de G1 (eGFR > 90 ml/min : normal) à G5 (eGFR < 15 ml/min : insuffisance rénale terminale). L'alimentation est l'un des piliers du traitement de la MRC à tous les stades, avec des objectifs différents pour chaque phase : ralentir la progression vers l'insuffisance rénale terminale (en réduisant la charge rénale par la restriction protéique), prévenir les complications métaboliques (hyperkaliémie, hyperphosphatémie, acidose métabolique, dyslipidémie) et maintenir un état nutritionnel adéquat (le risque de malnutrition augmente avec la progression de la MRC).

Restriction protéique : le principe fondamental

La restriction de l'apport protéique est la pierre angulaire de la nutrition rénale aux stades G3-G5 (sans dialyse). Le principe : les protéines sont métabolisées en produisant de l'urée et d'autres produits contenant de l'azote (créatinine, acide urique) qui doivent être éliminés par les reins. Réduire la charge protéique diminue la production de ces solutés urémiques, soulage la charge rénale résiduelle et peut ralentir la progression de la MRC. L'apport protéique recommandé selon les directives KDIGO 2024 : MRC G3-G4 sans dialyse : 0,6–0,8 g/kg/jour de protéines (contre 1,0–1,2 g/kg/jour pour la population générale). MRC G5 (pré-dialyse/conservative) : réduction supplémentaire possible à 0,3–0,5 g/kg/jour avec supplémentation en acides aminés essentiels (kéto-analogues : Ketosteril). Dialyse (hémodialyse et dialyse péritonéale) : l'apport protéique doit être AUGMENTÉ (1,2–1,5 g/kg/jour) car la dialyse élimine les acides aminés du sang. En dialyse, la restriction protéique est contre-productive. L'importance de la qualité protéique : avec une restriction protéique sévère (inférieure à 0,6 g/kg/jour), il est essentiel que les protéines consommées aient une valeur biologique élevée (acides aminés essentiels complets) : œufs, poisson, viande blanche, produits laitiers (en quantités compatibles avec la restriction du phosphore). Les kéto-analogues (Ketosteril) : substituts des acides aminés essentiels avec des kéto-acides qui ne produisent pas d'urée lors du métabolisme. Ils permettent des régimes ultra-restrictifs en protéines (0,3–0,4 g/kg/jour de protéines réelles) sans malnutrition, ralentissant significativement la progression de la MRC.

Restriction du potassium : quels aliments limiter

L'hyperkaliémie (potassium plasmatique élevé : au-dessus de 5,5 mEq/L) est une complication grave de la MRC car elle peut provoquer des arythmies cardiaques potentiellement fatales. Les reins malades ne peuvent pas éliminer adéquatement le potassium. Aliments riches en potassium (à limiter ou éviter) : fruits : banane (358 mg K/100 g), kiwi (312 mg), abricot sec (1160 mg !), orange (181 mg), avocat (485 mg). Légumes : pommes de terre (379 mg), tomates (237 mg), épinards (558 mg), champignons secs (très élevés). Légumineuses : haricots (452 mg), lentilles (369 mg). Noix (très élevées). Chocolat noir. Café et jus de fruits. Comment réduire le potassium dans les légumes (ébullition multiple) : couper les légumes en petits morceaux, tremper dans l'eau froide pendant au moins 1–2 heures (changer l'eau deux fois), cuire dans une eau abondante (ratio légume-eau 1:10), égoutter et jeter l'eau de cuisson (ne pas la réutiliser pour les soupes : elle contient le potassium extrait). Ce processus réduit le potassium des légumes de 30–50 %. Ce n'est pas suffisant pour tous les patients atteints d'hyperkaliémie sévère, mais cela aide ceux atteints d'une MRC légère à modérée. Aliments pauvres en potassium (préférables) : riz, pâtes, pain, pomme, poire, ananas en conserve (rincé), haricots verts bouillis.

Restriction du phosphore : le danger caché des additifs

L'hyperphosphatémie est une complication fréquente de la MRC avancée qui contribue à la calcification cardiovasculaire (la principale cause de décès chez les patients rénaux). Le régime rénal limite le phosphore à 800–1 000 mg/jour (contre 1 200–1 500 mg/jour dans un régime italien typique). Aliments riches en phosphore à limiter : produits laitiers (le fromage en particulier : 400–700 mg P/100 g), viande et poisson (200–250 mg P/100 g), légumineuses, céréales complètes, noix, jaunes d'œuf. Le grand danger caché : les additifs contenant du phosphate inorganique. Les phosphates inorganiques (E338–E343 : acide phosphorique et sels de phosphate) sont ajoutés comme additifs à : les boissons gazeuses (notamment le cola : acide phosphorique), les produits de boulangerie industriels (pain commercial, biscuits, snacks), le fromage transformé (tranches de fromage, pâtes à tartiner), les viandes transformées (jambon, saucisses, charcuterie), les céréales pour petit-déjeuner, les soupes instantanées, les snacks. Les phosphates inorganiques sont absorbés presque complètement (90–100 %) par l'intestin, comparé à 40–60 % des phosphates organiques provenant des protéines naturelles. Le phosphate des additifs est bien plus dangereux pour les patients rénaux que le phosphate des aliments entiers et non transformés. La leçon pratique : dans le régime rénal, les produits ultra-transformés (qui contiennent souvent des additifs phosphatés) doivent être évités bien plus que les produits naturels riches en phosphore.

Restriction sodée : hypertension et rétention hydrique

La réduction du sodium est recommandée à tous les stades de la maladie rénale chronique pour contrôler la tension artérielle et la rétention hydrique. Objectif : moins de 2 g de sodium par jour (équivalent à moins de 5 g de sel de table). Le principal problème vient du sodium caché : le pain et les produits de boulangerie (le pain italien contient en moyenne 1,5–2 g de sel pour 100 g), les charcuteries et produits de salaison (jambon : 800–1 200 mg de sodium/100 g), les fromages affinés, les conserves et aliments préservés, les sauces et condiments (sauce soja, ketchup, cubes de bouillon), les plats préparés et surgelés. Comment réduire le sodium sans sacrifier la saveur : utiliser des herbes et épices (basilic, romarin, curcuma, gingembre, poivre) pour assaisonner sans sel, une huile d'olive extra-vierge de qualité pour rehausser les saveurs, le vinaigre balsamique et le jus de citron comme alternatives au sel sur les salades, préparer les condiments maison (éviter les sauces du commerce), choisir du pain sans sel (pain toscan, pain des Pouilles traditionnel : naturellement sans sel). Les substituts de sel (chlorure de potassium, « sel de régime ») : à éviter absolument en cas de maladie rénale chronique car c'est du potassium pur. Cela peut provoquer une hyperkaliémie fatale.

Calcium et vitamine D dans la maladie rénale chronique

Le métabolisme du calcium et de la vitamine D est profondément altéré dans la maladie rénale chronique. Les reins produisent la forme active de la vitamine D (calcitriol, 1,25-dihydroxycholécalciférol) : à mesure que la maladie progresse, la production de calcitriol diminue, causant un hyperparathyroïdisme secondaire (l'hormone parathyroïdienne augmente pour compenser la baisse du calcium), une perte de masse osseuse (ostéodystrophie rénale), une hypocalcémie (faible taux de calcium sanguin). Traitement : supplémentation en calcitriol ou ses analogues (Alfa-D3, Rocaltrol : prescrits par le néphrologue), chélateurs du phosphore à base de calcium (carbonate de calcium : lient le phosphore dans l'intestin avant l'absorption, réduisant l'hyperphosphatémie). Attention : à certains stades de la maladie rénale chronique, un excès de calcium (provenant de la supplémentation et des chélateurs) peut contribuer à la calcification cardiovasculaire. Le néphrologue doit équilibrer soigneusement le calcium et le phosphore. Surveillance : calcium, phosphore, hormone parathyroïdienne (PTH), vitamine D 25-OH : mesurés régulièrement tous les 3–6 mois en cas de maladie rénale chronique G3-G5. Les anomalies du métabolisme minéral doivent être corrigées rapidement pour prévenir la maladie osseuse rénale et réduire le risque cardiovasculaire.

Alimentation en dialyse : différences avec la maladie rénale chronique non dialysée

Avec le début de la dialyse, certaines restrictions alimentaires changent ou s'inversent. Protéines : comme déjà mentionné, en dialyse l'apport protéique doit augmenter (plus de restriction mais objectif élevé : 1,2–1,5 g/kg/jour). Potassium : la dialyse élimine le potassium, mais entre les séances le potassium s'accumule à nouveau. La restriction du potassium persiste (surtout entre les séances : les 48–72 heures entre les dialyses en hémodialyse trois fois par semaine). En dialyse péritonéale continue, la dialyse est quotidienne et la restriction est moins sévère. Phosphore : la restriction persiste, en fait elle est plus importante en dialyse car la dialyse n'élimine pas efficacement le phosphore. Les chélateurs du phosphate (sévélamer, lanthane, carbonate de calcium) doivent être pris à chaque repas. Liquides : en hémodialyse, entre les séances les liquides s'accumulent causant des œdèmes et une hypertension. La restriction hydrique (souvent 1–1,5 litre de liquides totaux par jour) est essentielle. Cela inclut toute l'eau contenue dans les aliments (fruits, légumes, soupes). Calories : les patients dialysés ont souvent du mal à atteindre un apport calorique adéquat (au moins 30–35 kcal/kg/jour). La malnutrition est très fréquente en dialyse et aggrave le pronostic. Les suppléments nutritionnels oraux spécifiques pour la dialyse (faibles en phosphore et en potassium) sont souvent prescrits.