La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique inflammatoire du système nerveux central dans laquelle le système immunitaire attaque la myéline (la gaine protectrice des fibres nerveuses), causant des plaques de démyélinisation et entraînant un ralentissement ou une interruption de la conduction nerveuse. Elle affecte environ 130 000 personnes en Italie (prévalence croissante : 260/100 000 dans certaines régions du nord). Il n'existe pas de cure, mais les traitements immunomodulateurs disponibles (interféron bêta, acétate de glatiramère, natalizumab, ocrelizumab, fingolimod et bien d'autres) ont considérablement réduit la fréquence des rechutes et la progression du handicap. Le rôle de l'alimentation dans la SEP est un domaine de recherche actif mais encore largement inconclus : aucun régime n'a démontré dans des études contrôlées la capacité à modifier l'évolution de la maladie. Cependant, certaines stratégies nutritionnelles montrent des preuves de bénéfices sur les symptômes, la qualité de vie et les facteurs de risque associés.

Vitamine D dans la SEP : la preuve la plus solide

La vitamine D est le nutriment avec la preuve la plus solide d'un rôle dans la SEP. Données épidémiologiques : la prévalence de la SEP augmente avec la latitude (moins de soleil, moins de vitamine D produite dans la peau). Les populations avec une exposition solaire élevée ont une faible incidence de SEP. Les personnes atteintes de SEP ont en moyenne des niveaux de vitamine D plus bas que la population générale. Les études longitudinales montrent que les faibles niveaux de vitamine D au diagnostic sont associés à une fréquence de rechutes plus élevée et à une progression plus rapide. Essais cliniques : l'essai SOLAR (2019, Smolders et al.) et l'essai EVIDIMS (2021) sur la supplémentation en vitamine D3 à haute dose dans la SEP rémittente n'ont pas démontré de réduction significative des rechutes par rapport au placebo aux doses standard de médicaments immunomodulateurs. Cependant, les études observationnelles montrent systématiquement un bénéfice. La position des directives ECTRIMS : la supplémentation en vitamine D (2 000–4 000 UI/jour) est recommandée pour maintenir les niveaux sanguins de vitamine D 25-OH entre 40 et 60 ng/mL, à la fois pour les effets potentiels sur la SEP et pour les bénéfices pour la santé osseuse (la SEP est associée à un risque accru d'ostéoporose en raison de la réduction de l'activité physique et de l'utilisation de corticostéroïdes). Une exposition solaire modérée est recommandée, en évitant la surchauffe (la chaleur aggrave temporairement les symptômes de la SEP par le phénomène d'Uhthoff).

Le régime alimentaire protecteur : preuves disponibles

Les recherches récentes sur la nutrition dans la SEP se sont concentrées sur les régimes alimentaires globaux plutôt que sur les nutriments individuels. Régime méditerranéen : une étude observationnelle de Stoiloudis et al. (2022, sur 563 patients atteints de SEP) montre que l'adhésion au régime méditerranéen est associée à moins de fatigue, à une réduction du handicap et à une meilleure qualité de vie. Un essai pilote randomisé (Wahls 2019) est en cours pour évaluer le régime Wahls (une variante du régime paléo riche en légumes) par rapport à un régime pauvre en graisses saturées par rapport au contrôle. Acides gras oméga-3 : les études in vitro et sur modèles animaux montrent des effets neuroprotecteurs des oméga-3 (EPA et DHA) par la réduction des médiateurs inflammatoires pro-SEP. Les études cliniques chez l'homme atteint de SEP sont limitées et montrent des résultats préliminaires positifs mais non concluants. La supplémentation en huile de poisson (1–2 g d'EPA+DHA par jour) est considérée comme sûre et potentiellement bénéfique. Microbiome et SEP : la dysbiose intestinale est documentée dans la SEP. Le microbiome intestinal module le système immunitaire par des mécanismes d'axe intestin-cerveau. Des études pilotes de TFM et de probiotiques spécifiques dans la SEP sont en cours (NCT04397588, NCT04082910). Les probiotiques (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium animalis) dans de petites études montrent une inflammation systémique réduite chez les patients atteints de SEP : pas encore suffisant pour les recommandations cliniques, mais la recherche est prometteuse.

Gérer les symptômes de la SEP avec l'alimentation

Au-delà des effets sur la progression de la maladie, l'alimentation peut aider à gérer divers symptômes de la SEP. Fatigue (le symptôme le plus courant de la SEP) : la fatigue dans la SEP est complexe (fatigue primaire due aux dommages neurologiques plus fatigue secondaire due à l'inactivité, aux troubles du sommeil, à l'anémie, à la dysfonction thyroïdienne). Stratégies alimentaires contre la fatigue : maintenir un poids normal (le surpoids aggrave la fatigue), régime à faible indice glycémique (éviter les pics de glycémie postprandiaux qui causent la somnolence), hydratation adéquate (la déshydratation aggrave la fatigue), fer et B12 adéquats (exclure la carence comme cause de fatigue avant de l'attribuer à la SEP). Constipation : très courante dans la SEP en raison d'une innervation intestinale autonome compromise et d'une activité physique réduite. Gestion alimentaire : fibres adéquates (25–35 g/jour), hydratation adéquate (2 litres/jour), probiotiques (Lactobacillus, Bifidobacterium). Dysfonctionnement vésical : réduire l'apport hydrique pour réduire la fréquence urinaire est contre-productif (augmente le risque d'IVU). Maintenir une hydratation adéquate (6–8 verres d'eau par jour) et réduire la caféine et l'alcool (diurétiques et irritants vésicaux). Dysphagie : peut être présente dans les formes avancées de SEP. Gestion comme dans la section dysphagie (article 342).

Le régime Wahls : analyse critique

Le régime Wahls est un programme alimentaire développé par le Dr Terry Wahls (une médecin atteinte d'une sclérose en plaques progressive primaire) qui affirme avoir considérablement amélioré son handicap grâce à une alimentation conçue pour soutenir la fonction mitochondriale. Principes du régime Wahls : 9 portions de légumes par jour (3 de feuilles vertes, 3 de légumes colorés, 3 de légumes contenant du soufre comme le chou et les oignons), quantités importantes de viande nourrie à l'herbe, poisson sauvage, œufs de poules élevées en plein air, élimination des céréales, légumineuses, produits laitiers, solanacées (tomates, pommes de terre, poivrons, aubergines). C'est essentiellement un régime paléo modifié. Données scientifiques : Terry Wahls a publié un petit essai pilote ouvert (non contrôlé : Wahls, Darling et al., 2014, 20 patients) montrant une amélioration de la fatigue. Un essai contrôlé randomisé (régime Wahls versus régime pauvre en graisses saturées versus contrôle) est en cours (Wahls 2019, NCT02918175 : résultats attendus en 2025). Analyse critique : le régime Wahls est très restrictif et difficile à maintenir. L'exclusion des légumineuses et des céréales complètes est à peine justifiée par les données actuelles. L'enrichissement en légumes et en oméga-3 est presque certainement bénéfique. Recommandation : ne pas adopter le régime Wahls dans sa version complète sans supervision d'un diététicien et d'un neurologue. Adopter des principes sains (plus de légumes, oméga-3, réduction des graisses saturées) est certainement raisonnable.

SEP et poids : gérer le surpoids

L'obésité est un facteur de risque de SEP (augmente le risque de développer la maladie chez les jeunes : OR 2,0 pour l'obésité à l'adolescence) et chez ceux qui ont déjà la SEP, elle aggrave le handicap et la progression. La réduction pondérale dans la SEP : améliore la fatigue (réduit la charge métabolique), améliore la mobilité fonctionnelle (réduit le poids à déplacer lors de la marche), réduit l'inflammation systémique (le tissu adipeux est une source de cytokines pro-inflammatoires), améliore la réponse aux médicaments immunomodulateurs (certains médicaments ont une pharmacocinétique influencée par le poids corporel). Le risque inverse : la malnutrition dans les formes avancées de SEP. La dysphagie, la fatigue qui rend la cuisine difficile, la réduction de l'activité physique (risque de perte musculaire sarcopénique) peuvent mener à la malnutrition. Le suivi de l'IMC et de la composition corporelle (BIA) est recommandé dans le suivi de la SEP. Ressources italiennes pour la SEP : l'AISM (Association italienne de la sclérose en plaques, aism.it) dispose de guides nutritionnels spécifiques, de cours de cuisine adaptés et d'un soutien pour les personnes atteintes de SEP. La Fondation italienne de la sclérose en plaques (FISM) finance la recherche sur la nutrition dans la SEP.